ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP Ny ”S” DENGAN ULCUS PORTIO
DI PUSKESMAS CAMPALAGIAN
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
A. Identitas
Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. K
Umur : 39 Tahun Umur : 43 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ugi Baru Alamat : Ugi Baru
B. Anamnesa (Data Subyektif)
Pada tanggal : 11 Oktober 2012
Pukul : 09.00 WIB
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan terdapat perdarahan saat melakukan hubungan seksual dan keputihan
2. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual atau penyakit kelamin.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ibu dan keluarga suami tidak pernah menderita PMS atau penyakit kelamin lainnya.
4. Riwayat Fungsi Reproduksi
Haid : Ibu menarche umur 13 tahun, haid teratur, siklus kurang lebih 28 hari lamanya 7 hari dan 2-3 x ganti pembalut
Kebiasaan seksual : Coitus dilakukan dalam 4 - 5kali/minggu
Tumor : Tidak ada
Infeksi : Ada
Gangguan KB : Ada
5. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Makan
Ibu makan 2 x sehari dengan porsi sedikit dengan nasi, sayur, lauk dan terkadang buah-buahan.
b. Eliminasi
BAB : 1 x sehari, konsistensi lunak
BAK : 5-6 x sehari dan tidak ada gangguan
c. Personal hygiene
Ibu mandi 3 x sehari, sikat gigi 2 x sehari, ganti pakaian luar 2x dan dalam setiap kali mandi, tetapi ibu kurang memperhatikan kebersihan daerah genital, ibu tidak menggangi pakaian dalam yang sudah lembab, ibu tidak mengeringkan genitalnya kali selesai
d. Istirahat dan tidur
Tidur malam : 6 – 7 jam
Tidur siang : kurang lebih 1 jam
6. Riwayat Persalinan, Kehamilan, Nifas Yang Lalu
No Tgl/Tahun persalinan Tempat Pertolongan Usia Kehamilan Jenis Persalinan Penolong Penyulit Kehamian Anak
JK BB PB Keadaan
1 12 Januari 1991 BPS Aterm Normal Bidan - L 3100 gr 48 cm Baik
Maret 1994 BPS Aterm Normal Bidan - P 2800 gr 49 cm Baik
Desember 1999 BPS Aterm Normal Bidan - P 3000 gr 48 cm Baik
April 2006 BPS Atem Normal Bidan - L 3200 gr 50 cm Baik
7. Ketergantungan
Ibu tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol, ibu juga tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
C. Data Obektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
a. TD : 120/70 mmHg
b. RR : 21 x/menit
c. Nadi : 101 x/menit
d. Temp : 37,30C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Rambut : Bersih, tidak kusam
Kulit kepala : Tidak ada ketombe
b. Muka
Kelopak mata : Tidak ada odema
Konjungtiva : Anemis
Sclera : An ikterik
c. Mulut dan gigi
Lidah dan geraham : Bersih, tidak ada caries dan lesi
Gigi : Tidak ada lubang
d. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
e. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
f. Dada : Bentuk simetris
Jantung : Bunyi lup dup teratur
Paru-paru : Tidak ada wheezing dan ronchi
g. Payudara : Simetris kanan-kiri
Putting susu : Bersih, nyeri tidak ada
h. Perut : Simetris, tidak ada massa/benjolan
i. Genetalia : Darah (+), Fluor albus (+), terdapat jaringan nekrotik pada portio
j. Ekstremitas : Tidak ada oedema pada ekstremitas atas dan bawah
k. Reflek patella : Positif (+)
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pap smear : Lesi (+)
2. Preparat basah : Positif (+)
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
A. Diagnosa
Ny. B , usia 39 tahun dengan ulcus portio.
Dasar :
Data subyektif
1. Ibu mengatakan merasa nyeri dan pendarahan setelah melakukan hubungan seksual
2. Ibu mengatakan mengeluarkan keputihan yang berlebihan dari kemaluannya
Data obyektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
RR : 21 x/menit
Nadi : 101 x/menit
Temp : 37,30C
4. Speculum servik potio tidak rata, terlihat merah dan sedikit bengkak, terdapat cairan yang keluar
B. Masalah
Nyeri pada melakukan hubungan seksual
Dasar : ibu mengatakan merasa nyeri saat melakukan hubungan seksual
C. Kebutuhan
Mengurangi hubungan seksual
Dasar : Untuk mengurangi sakit yang ibu alami
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
1. Infeksi lebih lanjut/ meluas
2. Anemia
IV. EVALUASI KEBUTUHAN SEGERA
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
1. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemberian terapi
2. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan selanjutnya
V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
Rasional : Agar ibu tahu tenang kondisinya saat ini
2. Jelaskan pada ibu tentang gejala akibat perdarahan dan keputihan
Rasional : Ibu lebih tenang, dan mengerti teentang keadaannya
3. Anjurkan ibu untuk Pap Smear tiap 6 bulan sekali
Rasional : Mendeteksi apakah ada kelainan
4. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genetalia dengan mengganti celana dalam sesering mungkin
Rasional : Mencegah perkembangan kuman
5. Anjurkan ibu makan rnakanan bergizi / TKTP
Rasional : Meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti sel yang rusak.
6. Anjurkan pada ibu untuk tidak berhubungan seksual sementara waktu sampai sembuh
Rasional : Mencegah penularan penyakit dan memperburuk kondisi ibu
7. Kolaborasi dengan dokter obgyn tentang terapi penyakit dan pengobatan¬
Rasional : Mendapat penanganan tepat
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa kondisi ibu saat ini kurang baik,TD: 120/ 70 mmhg, nadi :101x/menit, RR ; 21x/menit, suhu : 37,30 C dan ibu mengalami infeksi pada portio.
2. Menjelaskan pada ibu faktor yang berkaitan yaitu penggunaan IUD yang terlalu lama dan tanpa kontrol yang dikarenakan IUD yang berkarat, gesekan benang dan posisi IUD yang tidak tepat, perilaku seksual yang tidak sehat seperti sering berganti pasangan dan juga frekuensi coitus yang terlalu sering, Trauma pada portio bia karena IUD atau trauma saat Coitus.
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan Pap smear setiap 6 bulan sekali untuk deteksi dini dan mencegah komplikasi atau bertambah parahnya ulcus.
4. Menganjurkan ibu untuk mengganti celana dalam sesering mungin untuk mencegah kelembaban pada daerah genetalia yang dapat menyebabkan bertambah parahnya ulcus portio karena penumpukan bakteri pada daerah genetalia yang akan masuk ke daerah vagina dan portio.
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi atau TKTP ( Tinggi Kalsium Tinggi Protein ) , agar kebutuhan ibu terhadap protein dan kalsium benar-benar terpenuhi.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu sebelum ulcus benar-benar sembuh untuk mencegah bertambah parahnya peradangan dan lesi pada portio.
7. Menganjurkan ibu untuk kolaborasi dengan dokter obgyn untuk mendapatkan terapi dan pengobatan yang tepat untuk penyembuhan.
VII. EVALUASI
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
1. Ibu tahu tentang kondisinya saat ini
2. Ibu sudah mengetahui faktor penyebab dari sakit yang dideritanya
3. Ibu bersedia untuk melakukan pap smear setiap 6 bulan
4. Ibu bersedia untuk mengganti celana dalam sesering mungkin
5. Ibu bersedia untuk memenuhi kebutuhan nutrisi TKTP
6. Ibu bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual untuk sementara
7. Ibu bersedia melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
TANGGAL 11 OKTOBER 2012
S O A P
SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. K
Umur : 39 Tahun Umur : 43 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ugi Baru Alamat : Ugi Baru
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan terdapat perdarahan saat melakukan hubungan seksual dan keputihan
3. Riwayat Haid
Ibu menarche umur 13 tahun, haid teratur, siklus kurang lebih 28 hari lamanya 7 hari dan 2-3 x ganti pembalut
4. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Makan
Ibu makan 2 x sehari dengan porsi sedikit dengan nasi, sayur, lauk dan terkadang buah-buahan.
b. Eliminasi
BAB : 1 x sehari, konsistensi lunak
BAK : 5-6 x sehari dan tidak ada gangguan
c. Personal hygiene
Ibu mandi 3 x sehari, sikat gigi 2 x sehari, ganti pakaian luar 2x dan dalam setiap kali mandi, tetapi ibu kurang memperhatikan kebersihan daerah genital, ibu tidak menggangi pakaian dalam yang sudah lembab, ibu tidak mengeringkan genitalnya kali selesai
d. Istirahat dan tidur
Tidur malam : 6 – 7 jam
Tidur siang : kurang lebih 1 jam
OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
RR : 21 x/menit
Nadi : 101 x/menit
Temp : 37,30C
Pemeriksaan Fisik
a. Rambut : Bersih, tidak kusam
Kulit kepala : Tidak ada ketombe
b. Muka
Kelopak mata : Tidak ada odema
Konjungtiva : Anemis
Sclera : An ikterik
c. Mulut dan gigi
Lidah dan geraham : Bersih, tidak ada caries dan lesi
Gigi : Tidak ada lubang
d. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
e. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
f. Dada : Bentuk simetris
Jantung : Bunyi lup dup teratur
Paru-paru : Tidak ada wheezing dan ronchi
g. Payudara : Simetris kanan-kiri
Putting susu : Bersih, nyeri tidak ada
h. Perut : Simetris, tidak ada massa/benjolan
i. Genetalia : Darah (+), Fluor albus (+), terdapat jaringan nekrotik pada portio
j. Ekstremitas : Tidak ada oedema pada ekstremitas atas dan bawah
k. Reflek patella : Positif (+)
ASSESMENT
Diagnosa : wanita 32 tahun dengan perdarahan di luar haid (ulkus portio)
Masalah : Cemas, keputihan, bercak-bercak darah yang belum diketahui sebabnya, nyeri abdomen, dan perih pada vagina.
Kebutuhan : Istirahat, personal hygiene, nutrisi, dukungan psikologis, informasi tentang penyakit yang diderita.
Potensial terjadi Ca cerviks.
PLANNING
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
E/ Ibu tahu tentang kondisinya saat ini
2. Jelaskan pada ibu tentang gejala akibat perdarahan dan keputihan
E/ Ibu sudah mengetahui faktor penyebab dari sakit yang dideritanya
3. Anjurkan ibu untuk Pap Smear tiap 6 bulan sekali
E/ Ibu bersedia untuk melakukan pap smear setiap 6 bulan
4. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genetalia dengan mengganti celana dalam sesering mungkin
E/ Ibu bersedia untuk mengganti celana dalam sesering mungkin
5. Anjurkan ibu makan rnakanan bergizi / TKTP
E/ Ibu bersedia untuk memenuhi kebutuhan nutrisi TKTP
6. Anjurkan pada ibu untuk tidak berhubungan seksual sementara waktu sampai sembuh
E/ Ibu bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual untuk sementara
7. Kolaborasi dengan dokter obgyn tentang terapi penyakit dan pengobatan¬
E/ Ibu bersedia melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn
Tidak ada komentar:
Posting Komentar