ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “T” DENGAN
FIBRIO ADENOMA MAMMAE DI RSUD MAJENE
A. Step I Identifikasi Data Dasar
No. Reg : 09.38,086
Tgl Masuk /jam : 20 Januari 2013, jam 09.10 Wita
Tgl Pengkajian : 21 Januari 2013, jam 13.00 Wita
1. Identitas istri / suami
Nama : Ny. ”T” / Tn. “M”
Umur : 25 Tahun / 27 Tahun
Nikah : 1x / ± 2 Tahun
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Tinambung pamboang
2. Data Biologis / Fisiologi
a. Keluhan Utama
Masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada bagian payudara apabila tersentuh sjak bulan November 2012 dan terdapat benjolan pada daerah mammae.
b. Riwayat Keluhan Utama
1) Nyeri mammae pada saat disentuh
2) Terdapat benjolan kenyal pada daerah mammae.
3. Riwayat Kehamilan
1)Pernah melahirkan sebanyak 1 kali tidak pernah abortus.
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius
b. Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit menular
c. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
d. Ibu tidak ada alergi terhadap makanan dan minuman
e. Ibu tidak ada ketergantungan obat-obatan,jamu,alkohol dan rokok.
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 19 Tahun
2) Siklus haid : 28 – 30 Hari
3) Lamanya haid : 7 Hari
4) Dismenorhoe : Ada
b. Riwayat KB : pernah menjadi Akseptor KB hormonal atau KB pil
c. Riwayat ginekologi
1) Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi pada organ reproduksi
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Ibu tidak dalam keadaan hamil
2) Ibu baru saja melahirkan anak keduanya 3 bulan yang lalu.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
1) Ibu menikah 1 kali dengan suaminya sekarang dan sudah berlangsung selama 2 tahun.
2) Status ekonomi keluarga mampu
3) Ibu menikah pada umur 23 tahun
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan nutrisi
1) Pola makan : Nasi, Lauk Pauk, Sayuran
2) Frekensi : 3-4 x sehari
3) Nafsu makan : Baik
4) Minum : ± 6-7 gelas sehari
5) Selama di RS : Tidak ada perubahan
b. Kebutuhan Eliminasi
1) BAK : 3-4 kali perhari, warna kuning,
2) BAB : 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi padat
3) Selama di RS : tidak ada perubahan
c. Personal Hygiene
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Gosok Gigi : 3 kali sehari
3) Keramas : 2 Kali seminggu
4) Selama di RS : Tidak ada perubahan
5) Mandi : 1 kali sehari
6) Gosok Gigi : 2 kali sehari
7) Keramas : 1 kali seminggu
4) Istirahat
1) Tidur siang : ± 2 jam/hari (jam 13.30-15.30)
2) Tidur malam : ± 7 jam (pukul 22.00-05.00)
3) Selama di RS : Tidak teratur
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentris
c. TTV
1. TD. : 100/70 mmHg
2. P : 24x/ Menit
3. N : 80x/ Menit
4. S : 37 C
d. Kepala : Tampak bersih, rambut lurus, tidak rontok, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e. Muka : Ekspresi wajah ibu nampak cemas
f. Mata : Konjungtiva merah mudah dan sklera putih
g. Mulut : Bibir kering dan tidak terdapat caries
h. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid dan vena jugularis
i. Payudara : Teraba adanya benjolan kenyal dan ibu merasa nyeri pada saat payudara ditekan.
j. Abdomen : Simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri pada saat
di tekan.
k. Genetalia : Tidak ada varises dan oedema pada vulva.
l. Ekstremitas atas : Tampak pada tangan terpasang infus RL 28 tetes/ menit
m. Pemeriksaan dalam ( VT ) : pada tanggal 27 januari 2013, jam 17.15 WITA.
1. Vagina Vulva : Tidak ada kelainan
2. Perineum : Utuh, tidak ada luka
3. Uterus : Miring kearah belakang anogenital
4. Kelenjar bartholini : Tidak ada pembesaran
5. Anus : Tidak ada haemoroid
6. Teraba nyeri tekan, bentuk tidak jelas, benjolan-benjolan kecil pada ligament secro uterinum.
n. Penelitian Immunologis (RS)
1. Adanya antibody hemaglutinasi terhadap endometrium
2. Adanya CA – 125 antigen.
o. Hasil Tindakan RS
1. Laparoskopi
2. Biopsy
B. Step II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Diagnosa : G1 Ao P1 dengan fibrio adenoma mammae
Masalah : Nyeri payudara pada saat di tekan
DS : Ibu merasa nyeri pada patudara saat di tekan.
DO : a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentris
c. TTV : TD : 100/70 mmHg P : 24x/ Menit
N : 80x/ Menit S : 37 C
d. Pemeriksaan payudara : Ditemukan benjolan dibagian payudara nyeri payudara.
e. Pemeriksaan dalam : Teraba nyeri tekan, bentuk tidak jelas, benjolan-benjolankenyal pada daerah payudara.
Analisa dan interpretasi data:
1. Penyakit fibrioadenoma adalah penyakit wanita muda dengan frekuensi yang paling tinggi pada wanita yang berumur 20-25 tahun. Menurut Wilson dalam buku Chcistopher-Davis,ada hubungan antara kadar hormone wanita dalam darah dan penyakit ini,karena dapat timbul pada binatang percobaan yang dan isuntikan estrogen. Tumor ini dapat timbul soliter atau multiple,gampang digerakkan, berbentuk licin atau libulatet,sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya,dan tidak berubah-ubah besarnya dengan siklus hait.
(Sarwono prawirohardjo,hal:485 Ilmu Kandungan).
C. Step III. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
Potensial terjadinya infertilitas
DS : 1. Klien saat ini memakai KB hormonal berupa pil
2. Merasa khawatir jika dirinya tidak dapat merawat bayinya dengan
baik
DO :1.Keadaan ibu nampak cemas
2. Teraba benjolan licin pada payudara
Analisa dan interprestasi data:
Menurut Wilso wnita muda berusia 20-25 tahun akan sangat beresiko pada penyakit fibrioadenoma mammae itu disebabkan hormone estrogen yang tidak stabil. Dan menurut Rubin kecemasan pada ibu yang sudah bersalin harus ditangani karena dapat berpengaruh pad pertumbuhan bayinya.
D. Step IV. Antisipasi Perlunya Tindakan Segera/Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter spesialis Obstetri & Ginekologi di RS
2. Tindakan pembedahan untuk membuang lesi
3. Tindakan biopsy dan eksisi.
E. Step V. Rencana Tindakan
Diagnosa :G1A0P1 dengan fibrioadenoma mammae
Masalah : adanya benjolan pada payudara disertai nyeri.
Tujuan : 1. Nyeri teratasi
2. Ekspresi wajah tenang
3. Tidak terjadi infertilitas
Kriteria : 1. Tidak adanya benjolan pada payudara
2. TTV dalam batas normal
3. Ibu bisa merawat bayinya dengan baik.
Rencana Tindakan :
1. Jelaskan pada ibu seluruh tindakan akan dilakukan
Rasional : Dengan menjelaskan kepada klien tindakan yang akan dilakukan, diharapkan ibu dapat bersikap lebih kooperatif dan menerima prosedur yang akan dilkukan sehingga prosedur tindakan dapat terlaksana dengan baik.
2. Lakukan pemeriksaan payudara
Rasional : dengan pemeriksaan payudara maka kita bisa mendeteksi lebih lanjut tentang penykit ibu.
3. Beri perawatan dan tindakan menurunkan nyeri
Rasional : dengan memberikan pengobatan hormone kombinasi, hormone progestin, untuk membantu memicu terjadinya keadaan an ovulasi.
4. Beri pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin.
Rasional : Dengan memberikan pengobatan hormon kombinasi dan progestin dapat mengontrol pertumbuhan dan fungsi jaringan endometriosis.
5. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Dengan observasi tanda-tanda vital keadaan umum dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan sesuatu tindakan.
6.Tindakan segera merujuk ke dokter spesialis Obstetri & Ginekologi
Rasional : masih bergantung pada keinginan klien, usia, derajat, yang dialami.
F. Step VI. Pelaksanaan Tindakan Asuhan Kebidanan
Tanggal : 21 januari 2013, jam 14.00 WITA
1. Menjelaskan pada ibu seluruh tindakan akan dilakukan
Ibu mengerti dan kooperatif terhadap tindakan yang diberikan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 100/70 MmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 370C
3. Melakukan pemeriksaan payudara dengan inspekulo/pemeriksaan dalam dan palpasi payudara .
Teraba tumor/benjolan.
4. Memberi perawatan dan tindakan menurunkan nyeri parcetamol 500 mg 3x1/analgesik.
Rasa nyeri berkurang.
5. Memberi pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin.
Keluhan yang dirasakan sudah berkurang.
6. Merujuk klien ke Dokter spesialis Obstetri & Ginekologi.
Klien merasa tenang karna sudah ditangni oleh Dokter.
G. Step VII. Evaluasi
Tgl 21 januari 2013, jam 11.20 Wita
a. Nyeri berkurang
b. Ekspresi wajah tenang
c. Benjolan pada payudara sudah diangkat dan dikeluarkan
d. TTV dalam batas normal
e. Klien selalu dalam kesadaran bersih sehingga tidak cepat berkontraksi dengan kuman yang dapat menyebabkan terjadiny infeksi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
TANGGAL 21 JANUARI 2013
( SOAP )
No. Reg : 09 08 086
Tgl Masuk /jam : 20 Januari 2013, jam 9.10 Wita
Tgl Pengkajian : 21 Januari 2013, jam 13.00 Wita
A. Subjektif ( S )
1. G1 Ao P1
2. Nyeri payudara
3. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan,jamu,dan alkohol
B. Objektif (O)
1. Ekpresi wajah nampak cemas
2. TTV dalam batas normal
3. Pemeriksaan dalam :
a. Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b. Payudara : Miring kearah kanan
c. Teraba nyeri tekan, bentuk tidak jelas, benjolan-benjolan kecil dan lici pada payudara.
C. Assesment (A)
Diagnosa : G1 P1 Ao, dengan fibrioadenomamammae
Masalah aktual : Nyeri pada daerah payudarai, kecemasan
Masalah potensia : Potensial terjadinya infertilitas.
D. Planning ( P )
1. Menjelaskan pada ibu seluruh tindakan akan dilakukan
Ibu mengerti dan kooperatif terhadap tindakan yang diberikan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 100/70 MmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 370C
3. Melakukan pemeriksaan payudara
Teraba tumor/benjolan.
4. Memberi perawatan dan tindakan menurunkan nyeri parcetamol 500 mg 3x1/analgesik.
Rasa nyeri berkurang.
5. Memberi pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin.
Keluhan yang dirasakan sudah berkurang.
6. Merujuk klien e Dokter spesialis Obstetri & Ginekologi.
Klien merasa tenang karna sudah ditangni oleh Dokter.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar