ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M” DENGAN ENDOMETRIOSIS

ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M”
DENGAN ENDOMETRIOSIS
DI RSUD MAJENE TAHUN 2010


Tanggal Pengkajian    :    20 September  2010
Waktu    :    Jam 11.00 WIB


LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.    SUBJEKTIF
1.    Biodata Istri / Suami
Nama (initial)    :    Ny. M / Tn. F
Umur    :    21 tahun / 34 tahun
Agama    :    Islam / Islam
Suku Bangsa    :    Jawa / Jawa
Pendidikan    :    SMP / SMA
Pekerjaan    :    Tidak bekerja / Wiraswasta
Penghasilan    :    - / + Rp. 1.200.000,-
Alamat    :    Baurung
Tanggal Masuk    :    20 September 2010 jam 12.30 WIB
No. RM    :    19-46-25

B.    Objektif
1.    Alasan Datang
Ibu datang dengan rujukan bidan
2.    Keluhan utama
Ibu mengatakan perutnya bagian bawah nyeri selama haid berlangsung.
3.    Riwayat Obstetric dan ginekologi
a.    Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu


Ke    Umur kehamilan    Jenis persalinan    Penolong persalinan    Nifas    Keadaan anak
        spontan    Tindakan    op        kontraksi    Laktasi    perdarahan    hidup    meninggal
                                    umur    Jk    Umur    Jk    sebab
1.    9 bulan    √    -    -    Bidan    √    √    -    30 hr   
-    -    -
b.    Riwayat kehamilan sekarang
    G:  I        P: 0        A: 0
    ANC    :     TM  I     : 2 kali  di BPS oleh Bidan
            TM  II     : 3 kali  di BPS oleh Bidan
            TM III    : 4 kali  di BPS oleh Bidan
    Imunisasi     TT I     : 1x    Tanggal : 20 Desember  2009
            TT II    : 1x    Tanggal :  15 Februari  2010
    Keluhan     T.M I    : Mual, Muntah
        Terapi yang diberikan    : B6,Asam folat
        Nasehat yang diberikan    : Makan sedikit tapi sering
    Keluhan    TM II    : Tidak ada
        Terapi yang diberikan    : Fe, Vit C
        Nasehat yang diberikan    : Makan makanan bergizi
    Keluhan       TM III     : Tidak ada
    Terapi yang diberikan    : Fe, Vit C 
    Nasehat yang diberikan    : Makan-makanan bergizi, istirahat cukup
c.    Riwayat persalinan sekarang
1.    Waktu persalinan    :    tanggal 20 Agustus 2010 jam : 01.05 WIB
2.    Jenis Persalinan    :    spontan, presentasi kepala
3.    Penyulit waktu persalinan    : tidak ada
4.    Ketuban pecah jam    :    00.50 WIB
-    Warna    :    keruh
-    Bau    :    khas
5.    Bayi lahir jam    :    01.05 WIB
Berat Badan    :    3200 gr
Jenis kelamin    :    laki – laki
Cacat    :    tidak ada

4.    Riwayat Kesehatan
a.    Penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi seperti asma,demam lebih dari 3 hari, kencing manis, darah tinggi dan penyakit yang dioperasi.
b.    Kesehatan ibu sekarang
Ibu mengatakan saat ini merasa perut bagian bawah nyeri dan ibu hanya mengkonsumsi feminak namun belum sembuh.
c.    Kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti asma, demam lebih dari 3 hari, darah tinggi, kencing manis dan penyakit yang dioperasi serta tidak ada keturunan kembar.
5.    Kebiasaan
•    Pantang makan     : ada yaitu mutih
•    Minum jamu     : ibu minum jamu lancar ASI selama nifas
•    Obat-obatan    : feminax
•    Miras/rokok          : tidak
•    Memelihara binatang    : tidak
6.    Riwayat Obstetri
a.    Riwayat Haid
•    Menarche    : 13 th
•    Siklus/teratur    : Teratur/28 hari
•    Lama/jumlah    : 6 hari/3xganti pembalut
•    Dysmenorhea    : selama haid
•    Fluor Albus    : Ada
-    Warna    : putih
-    Bau    : tidak
-    Lamanya    : 3 hari sebelum haid
-    Gatal    : Tidak
•    HPHT    : 20 November  2009
•    HPL    : 27 Agustus  2010
•    Umur kehamilan    : 39 minggu   
b.    Riwayat penggunan kontrasepsi
•    Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun.
•    Rencana yang akan datang    :    Ibu mengatakan ingin memakai KB suntik 3 bulan.
•    Alasan    :    lebih praktis.
7.    Kebutuhan sehari-hari
Pola    Hamil    Sekarang
a.    Nutrisi       
-    Makan
-    Porsi
-    Jenis
-    Macam
-    Gangguan
-    Minum
-    Jenis
-    Gangguan    3x sehari
Sedang
Nasi, sayur, lauk
Bervariasi
Tidak ada
±6 gelas per hari
Air putih, teh
Tidak ada    Jam 17.00 WIB makan nasi
½ piring habis
Nasi, sayur, lauk
Bervariasi
Tidak ada
Jam 19.50 WIB ±1 gelas
Teh hangat
Tidak ada
b.    Eliminasi
-    BAB
-    Warna
-    Konsistensi
-    Gangguan
-    BAK
-    Warna
-    Gangguan    1x sehari
Kuning kecoklatan
Lembek
Tidak ada
5-6 x/hari
Kuning jernih
Tidak ada    Jam 04.00 WIB
kuning
lembek
nyeri
jam 20.15 WIB
Kuning jernih
Tidak ada
c.    Istirahat
-    Siang
-    Malam
-    Gangguan    ± 2 jam
± 8 jam
Tidak ada    -
± 4 jam
Perut bagian bawah nyeri.
d.    aktivitas    Ibu mengatakan mengerjakan pekerjaan ibu rumah tangga seperti mencuci, menyapu, memasak dan menyetrika.    Ibu mengatakan hanya  berbaring miring dan tidur setengah duduk di tempat tidur.
e.    Personal Hygiene
-    Mandi
-    Keramas
-    Gosok gigi
-    Ganti baju    2x/hari
3x/minggu
2x/hari
2x/hari    Jam 07.00 WIB
1 hari yang lalu
2x/hari
Ganti bila basah atau kotor.

f.    Seksual
-    Frekuensi
-    Gangguan    3x/minggu
Tidak ada    1 minggu yang lalu
Nyeri saat hubungan seksual
8.    Data Psikologi
•    Status yang dikandung    :    Sah
•    Tanggapan ibu atas kehamilannya    :    Ibu merasa senang dengan kelahiran anaknya.
•    Tanggapan suami dan keluarga    :    Suami dan keluarga merasa senang dengan kelahiran anaknya.
•    Kesiapan mental ibu    :    Ibu akan merawat anaknya dengan baik.
9.    Data Sosial Ekonomi
•    Penghasilan    : Tetap
•    Tanggung jawab perekonomian    : Suami
•    Pengambilan keputusan    : Suami dan keluarga
10.    Data perkawinan
•    Status perkawinan    :    Sah
•    Perkawinan ke-    :    Pertama
•    Lama perkawinan    :    ± 1 tahun
11.    Data Spiritual
Ibu mengatakan biasa melakukan sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian rutin tiap minggunya.
12.    Data Sosial Budaya
Ibu mengatakan masih ada budaya pantangan makanan seperti mutih selama masa nifas
13.    Data Pengetahuan Ibu
Ibu mengatakan sudah mengerti tentang merawat kebersihan kelamin, dan ibu sudah tau bahwa bayinya membutuhkannya untuk selalu disusui dan ibu sudah mengetahui tentang perawatan tali pusat.

Langkah II. Identifikasi Diagnosa/Masalah Aktual
Ny. M, Umur 21 tahun, PIA0, 30 hari post partum, dengan endometriosis
1.    Pemeriksaan Fisik
a.    Kesadaran         : Composmentis
b.    Keadaan Umum    : Sedang
c.    Tanda Vital    : Tensi    : 130/80mmHg    Nadi    : 90x/Menit
      Suhu    : 37,3 ºC    RR    : 26x/Menit
d.    Tinggi badan     : 150 cm
e.    Berat badan    : Sebelum hamil    : 40 kg
        setelah hamil    : TM I    : 41 kg
                  TM II    : 45 kg
                  TM III    : 50 kg
f.    LILA    :    22,5 cm
g.    Status Present
-    Kepala – muka
•    Kepala    :    Mesosefal, bersih, tidak ada luka, tidak benjolan
•    Rambut    : Bersih, tidak ada ketombe, tidak mudah rontok
•    Muka    : tidak pucat
•    Mata    : Simetris, konjungtiva pucat, sklera tidak ikterik
•    Hidung    : Bersih, tidak ada sekret, tidak ada polip
•    Mulut/bibir    : Kotor, tidak ada stomatitis, lidah kotor
•    Telinga    : Simetris, tidak ada serumen
-    Leher     :    Tidak pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
-    Aksila    :    Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
-    Dada        :    Pernafasan teratur, tidak ada bunyi mengi, tidak ada retraksi dinding dada.
-    Abdomen    :    Tidak ada luka bekas operasi, tidak ada pembesaran hepar.
-    Genetalia    :    Tidak oedam, tidak ada varises
-    Anus    :    Tidak ada hemoroid
-    Ekstremitas atas    :    teraba dingin, agak pucat, tidak oedem, turgor kulit kurang, Ekstremitas bawah: teraba dingin, agak pucat, tidak varises, tidak oedem, turgor kurang
2.    Pemeriksaan Obstetri
a.    Inspeksi
•    Muka    :    Tidak ada cloasma gravidarum
•    Mamae    :    Membesar, puting susu menonjol, areola mamae ASI sudah keluar lancar, kebersihan terjaga
•    Abdomen    :    tidak ada luka operasi, TFU tidak teraba, ada nyeri tekan pada bagian adnexa dan terdapat masa keras terfiksasi.
•    Genetalia    :    terdapat spotting
3.    Pemeriksaan Penunjang
a.    Pemeriksaan laboratorium    :    Hb : 12,1 g/dL          
GD : O
b.    Pemeriksaan Rontgen    :    -
c.    USG    :    tampak masa seperti kista pada ovarium dextra

Langkah III. Merumuskan Diagnosa/Masalah Potensial
Ny. M, Umur 21 tahun, PIA0, 30 hari post partum, dengan endometriosis
DIAGNOSA POTENSIAL
    Infertilitas
    Infeksi abdomen

Langkah IV. Tindakan segera/Kolaborasi
1.    Tindakan pembedakan untuk membuang lesi
2.    Tindakan pembedahan lengkap seperti histerektomi dan ooferoktomi

Langkah V. Rencana Tindakan Asuhan Kebidanan
1.    Lakukan pemeriksaan panggul + abdomen
Rasional     :    Dengan pemeriksaan panggul dan abdomen dapat segera terdeteksi kearah endometrisosis
2.    Beri perawatan dan tindakan menurunkan nyeri
Rasional    :    Dengan memberikan pengobatan hormone kombinasi, hormone progestin, untuk membantu memicu terjadinya keadaan an ovulasi
3.    Tindakan segera (di RS) / merujuk RS
4.    Rasional     :    Masih bergantung pada keinginan klien, usia, derajat, yang dialami.

Langkah VI. Pelaksanaan Tindakan Asuhan Kebidanan
1.    Melakukan pemeriksaan panggul  dengan inspekulo/pemeriksaan dalam dan palpasi abdomen
2.    Memberi perawatan dan tindakan menurunkan nyeri parcetamol 500 mg 3x1/analgesik
3.    Memberi pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin
4.    Merujuk klien ke RS

Langkah VII. Evaluasi Asuhan Kebidanan
1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu :
•    TTV :     Tensi     : 130/80mmHg      Nadi         : 90x/Menit
            Suhu    : 37,3 ºC                 RR        : 26x/Menit
•    Abdomen    : tidak ada luka operasi, TFU tidak teraba, ada nyeri tekan pada bagian adnexa dan terdapat masa keras terfiksasi.
•    USG         : tampak masa seperti kista pada ovarium dextra
Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan
2.    Memberitahu ibu bahwa nyeri yang dirasakan ibu pada perut bagian bawah karena terdapat benjolan pada indung telur yang terpengaruh oleh hormon dalam tubuh ibu.
Evaluasi : ibu mengerti dan memahami penjelasan bidan
3.    Memberikan ibu rasa nyaman dengan menganjurkan ibu untuk bedreast dan memberikan kompres hangat pada perut bagian bawah untuk mengurangi rasa nyeri
Evaluasi :  ibu merasa nyerinya mulai berkurang
4.    Melakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG dengan advis :
•    Pemberian cairan elektrolit : RL 500 ml dengan 20 tetes/menit
•    Pemberian terapi sementara    :
a.    Amoxilin 500mg 3x1
b.    Asam mefenamat 500mg 3x1
c.    Ctm  4mg 3x1
•    Persiapan laparatomi
Evaluasi : advis telah dilakukan       





PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “M”
DENGAN ENDOMETRIOSIS DI RSUD MAJENE TAHUN 2010
(SOAP)


Tanggal Pengkajian    : 20 September  2010
Waktu    : Jam 11.00 WIB

Biodata Istri / Suami

Nama (initial)    :    Ny. M / Tn. F
Umur    :    21 tahun / 34 tahun
Agama    :    Islam / Islam
Suku Bangsa    :    Jawa / Jawa
Pendidikan    :    SMP / SMA
Pekerjaan    :    Tidak bekerja / Wiraswasta
Penghasilan    :    - / + Rp. 1.200.000,-
Alamat    :    Baurung
Tanggal Masuk    :    20 September 2010 jam 12.30 WIB
No. RM    :    19-46-25

SUBJEKTIF (S)
1.    Ibu mengatakan masih nyeri namun mulai berkurang  

OBJEKTIF (O)
Telah dilakukan laparatomi (tanggal : 21 september 2010, jam 09.00    WIB) Ibu dalam kondisi sadar dengan TTV :
Tensi     : 120/80mmHg      Nadi     : 88x/Menit
Suhu    : 37 ºC                 RR    : 20x/Menit

ASSESSMENT (A)
Ny. M, Umur 21 tahun, PIA0, 30 hari post partum, dengan post laparatomi endometriosis



PLANNING (P)
Tanggal         : 21 September  2010
Jam        : 11. 40 WIB
1.    Memberitahu ibu bahwa telah dilakukan pengangkatan jaringan pada indung telur berupa benjolan kebiruan menyerupai kista
Evaluasi : ibu mengerti kondisinya saat ini   
2.    Melanjutkan pemberian terapi antibiotik dan analgetik selama masa penyembuhan untuk mengurangi infeksi dan rasa nyeri.
Evaluasi : terapi telah diberikan
3.    Pemberian terapi hormonal berupa : progesteron ( premolut ) untuk mengontrol hormon sehingga fungsi endometrium kembali seperti semula sesuai advis dokter.
Evaluasi :  advis dokter telah diberikan
4.    Menganjurkan ibu untuk tetap kontrol setelah ibu pulang dan pesankan pada ibu untuk segera periksa jika menemui keluahan serupa
Evaluasi : ibu mengerti pesan yang disampaikan