ASUHAN KEBIDANAN NY “D” DENGAN PELVIKSITIS

ASUHAN KEBIDANAN NY “D” DENGAN PELVIKSITIS
DI RSUD POLEWALI MANDAR
TANGGAL 18 JANUARI 2011

No. Register     : 077424
Tgl. Masuk RS       : 18 Januari  2011, jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian    : 18 Januari 2011, jam 08.00 wita
I.    PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1)     Biodata
1.    Nama     : Ny “A” / Tn “J”
2.    Umur     : 25 thn / 28 thn
3.    Suku     : Bugis / Mandar
4.    Agama     : Islam / Islam
5.    Pendidikan     : SMA / SMK
6.    Pekerjaan     : IRT / Wiraswasta
7.    Status Perkawinan     : Menikah 1 kali
8.    Lama Menikah     : 3 tahun
9.    Alamat     : Jl. Jend. Sudirman
2)    Keluhan Utama,
ibu mengatakan badan panas, nyeri di bagian bawah perut, tampak sakit, disertai gejala gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah), gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)
3)    Riwayat Kesehatan Sekarang
Terjadi pada wanita yang menderita IMS, atau wanita setelah melahirkan (nifas), atau wanita yang mengalami ISK, ataupun wanita yang mengalami infeksi limfogen/hematogen
4)    Riwayat Kesehatan Dahulu
Wanita yang pernah mengalami KET, Abortus Septikus, Endometriosis, IMS, ISK, ataupun infeksi limfogen/hematogen
5)    Riwayat Kesehatan Keluarga
a.    Tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi, PMS dan TBC.
b.    Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat-obatan.
c.    Tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi obat-obatan berbahaya.
6)    Riwayat Menstruasi
Wanita yang mengalami gangguan menstruasi seperti metroragia, menoragia. Wanita yang sering mengeluarkan sekret yang purulen dari vagina
7)    Riwayat Perkawinan
Istri/Suami menikah pertama kali.
8)    Riwayat Obstetri
Wanita yang pernah mengalami komplikasi kehamilan (Abortus, KET) komplikasi persalinan (SC dengan infeksi, partus dengan infeksi) komplikasi nifas (infeksi nifas)
9)    Riwayat KB
Wanita tidak menggunakan KB AKDR seperti IUD
10) Riwayat PsikososialSpiritual
Wanita yang sosialnya rentan terhadap penularan penyakit seksual. Psikologi dan spiritual wanita kurang kuat, sehingga mudah terpengaruh dengan keadaan/ orang disekitarnya.
11) Pola kegiatan Sehari-hari
    Nutrisi        : nafsu makan berkurang akibat rasa sakit di daerah abdomen
    Eliminasi    : bisa disertai rasa sakit ketika berkemih
    Personal Hygiene    : wanita yang personal hygiene ↓ terutama daerah genetalia memudahkan bakteri masuk ke dalam organ reproduksi internal
    Wanita yang terlalu sering menggunakan pembersih kewanitaan dapat melemahkan floura normal pada geneatalia sehingga kuman mudah masuk ke bagian yang lebih dalam
    Seksual    : wanita yang mengkomersialkan kewanitaannya ke beberapa pria, rentan terjadi infeksi genetalia interna sampai ke panggul bila tidak terdeteksi dan diobati sejak dini. Ada rasa sakit ketika melakukan hubungan seksual.

B. Data Objektif
1)    Pemeriksaan Umum
    TTV:
TD    :   130/80 mmHg
DN    :   72 x / menit
SB    :   36,5 °C
RR    :   22 x / menit
2)    Pemeriksaan Fisik
    Leher    : terdapat pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya infeksi
    Abdomen : Nyeri suprasimfasis terasa lebih menonjol daripada nyeri di kuadran atas abdomen. Rasa nyeri biasanya bilateral. Bila terasa nyeri hanya uniteral, diagnosis radang panggul akan sulit dirtegakkan.
    Bila sudah terjadi iritasi peritoneum, maka akan terjadi “reburn tenderness”, nyeri tekan dan kekakuan otot sebelah bawah.
    Tergantung dari berat dan lamanya peradangan, radang panggul dapat pula disertai gejala ileus paralitik
    Genetalia: terlihat sekret yang purulen
3)    Pemeriksaan Penunjang
    Periksa darah lengkap : Hb turun akibat nutrisi ↓, leukosit meningkat akibat adanya infeksi, LED meningkat.
    Urinalisis        : kemungkinan ada bakteri dalam urine
    Tes kehamilan    : mendeteksi adanya janin atau tidak sehingga dapat melakukan tindakan yang sesuai
    Pemeriksaan cairan dari serviks    : adanya bakteri pada lendir serviks
    Kuldosintesis    : adakah massa/drah pada cavumdoglas
    Laparoskopi    :adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
    USG panggul    : adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan

II.    INTERPRETASI DATA DASAR
Dx    : Ny ”A” dengan Pelviksitis
Ds    : ibu mengatakan badan panas, nyeri di bagian bawah perut, tampak sakit, disertai gejala gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah), gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)
Do    : Pemeriksaan Umum
TTV:
TD    :   130/80 mmHg
DN    :   72 x / menit
SB    :   36,5 °C
RR    :   22 x / menit
Pemeriksaan Fisik
•    Leher    : terdapat pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya infeksi
•    Abdomen    : Nyeri suprasimfasis terasa lebih menonjol daripada nyeri di kuadran atas abdomen. Rasa nyeri biasanya bilateral. Bila terasa nyeri hanya uniteral, diagnosis radang panggul akan sulit dirtegakkan.
•    Bila sudah terjadi iritasi peritoneum, maka akan terjadi “reburn tenderness”, nyeri tekan dan kekakuan otot sebelah bawah.
•    Tergantung dari berat dan lamanya peradangan, radang panggul dapat pula disertai gejala ileus paralitik
•    Genetalia: terlihat sekret yang purulen
Pemeriksaan Penunjang
•    Periksa darah lengkap : Hb turun akibat nutrisi ↓, leukosit meningkat akibat adanya infeksi, LED meningkat.
•    Urinalisis        : kemungkinan ada bakteri dalam urine
•    Tes kehamilan    : mendeteksi adanya janin atau tidak sehingga dapat melakukan tindakan yang sesuai
•    Pemeriksaan cairan dari serviks    : adanya bakteri pada lendir serviks
•    Kuldosintesis    : adakah massa/drah pada cavumdoglas
•    Laparoskopi    :adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
•    USG panggul    : adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
Masalah:
•    Hipertermi
•    Rasa nyeri di bagian Abdomen
•    Gangguan gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah)
•    Gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)

III.    IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL
Syok Septik Ireversible

IV.    IDENTFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Pemberian Antibiotik secara Radikal


V.    INTERVENSI
Intervensi disesuaikan dengan masalah pada ibu.
Bila ada kasus di BPS, maka:
1.    Beritahu pasien tentang keadaan dirinya
R/ pasien memahami keadaan dirinya sehingga lebih kooperatif dalam pemberian tidakan
2.    Perbaiki keadaan umum ibu sesuai kewenangan
R/ keadaan umum yang biasa timbul adalah badan panas dan nyeri bagian abdomen. Bidan bisa memberikan antipiretik dan analgesik, namun tetap harus dirujuk ke dokter spesialis/puskesmas/ rumah sakit sehingga dapat memperbaiki keadaan umum
3.    Rujuk ibu ke pelayanan kesehatan yang lebih memadai untuk diadakan uji laboratorium dan pengobatan yang komprehensif
R/  tindakan yang tepat dan diperiksa secara dini di pelayanan yang memadai bisa memperingan gejala yang dialami.
Bila sudah di pelayanan kesehatan yang memadai maka dilakukan,
4.      Pemeriksaan laboratorium kultur
R/ dengan mengetahui mikroorganisme penyebab infeksi maka dapat ditentukan pengobatan antibiotik sesuai dengan mikroorganisme tersebut.
5.    Tes Antibiotik
R/ uji sensitivitas antibiotik pada pasien agar mengetahui pasien alergen atau tidak terhadap antibiotik yang diberikan
6.    Pegobatan Antibiotik Radikal ( pengobatan Triple Drug )
R/ pengobatan Triple Drug menjadi kesembuhan radikal dapat dicapai untuk menghindari penyakit radang panggul dan perlekatan dengan menekan dan menghentikan mikroorganisme penyebab infeksi.
7.    Pengobatan dengan operasi (Laparotomi)
R/ bila terjadi perlekatan maka tindakan pengangkatan sumber infeksi dan rekontruksi harus dilakukan.

VI.    IMPLEMENTASI
1. Memberitahu pasien tentang keadaan dirinya
R/ pasien memahami keadaan dirinya.
2.    Memperbaiki keadaan umum ibu sesuai kewenangan
R/ Ibu melakukan anjuran yang telah diberikan
3.    Merujuk ibu ke pelayanan kesehatan yang lebih memadai untuk diadakan uji laboratorium dan pengobatan yang komprehensif
R/  Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
4.      Memeriksaan laboratorium kultur
R/ dengan mengetahui mikroorganisme penyebab infeksi maka dapat ditentukan pengobatan antibiotik sesuai dengan mikroorganisme tersebut.
5.    Melakukan Tes Antibiotik
R/ uji sensitivitas antibiotik pada pasien agar mengetahui pasien alergen atau tidak terhadap antibiotik yang diberikan
6.    Melakukan Pengobatan Antibiotik Radikal ( pengobatan Triple Drug )
R/ pengobatan Triple Drug menjadi kesembuhan radikal dapat dicapai untuk menghindari penyakit radang panggul dan perlekatan dengan menekan dan menghentikan mikroorganisme penyebab infeksi.
7.    Melakukan Pengobatan dengan operasi (Laparotomi)
R/ bila terjadi perlekatan maka tindakan pengangkatan sumber infeksi dan rekontruksi harus dilakukan.
VII.    EVALUASI
TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,5
P : 24x/mnt
Ibu merasa tenang dan mengerti keadaannya .


PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Ny “A” DENGAN
PELVIKSITIS DI RSUD POLEWALI MANDAR
TANGGAL 18 JANUARI 2011

No. Register     : 077424
Tgl. Masuk RS       : 18 Januari  2011, jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian    : 18 Januari 2011, jam 08.00 wita

Identitas Istri/Suami
1.    Nama     : Ny “A” / Tn “J”
2.    Umur     : 25 thn / 28 thn
3.    Suku     : Bugis / Mandar
4.    Agama     : Islam / Islam
5.    Pendidikan     : SMA / SMK
6.    Pekerjaan     : IRT / Wiraswasta
7.    Status Perkawinan     : Menikah 1 kali
8.    Lama Menikah     : 3 tahun
9.    Alamat     : Jl. Jend. Sudirman

Subjektif ( S )
ibu mengatakan badan panas, nyeri di bagian bawah perut, tampak sakit, disertai gejala gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah), gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)

Objektif ( O )
TTV:
TD    :   130/80 mmHg
DN    :   72 x / menit
SB    :   36,5 °C
RR    :   22 x / menit
Assesment ( A )
Diagnosa ditegakan berdasarkan gejala dan hasil dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pemeriksaan panggul dan perabaan perut.

Planning (P)
1. Memberitahu pasien tentang keadaan dirinya
R/ pasien memahami keadaan dirinya.
2.    Memperbaiki keadaan umum ibu sesuai kewenangan
R/ Ibu melakukan anjuran yang telah diberikan
3.    Merujuk ibu ke pelayanan kesehatan yang lebih memadai untuk diadakan uji laboratorium dan pengobatan yang komprehensif
R/  Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
4.      Memeriksaan laboratorium kultur
R/ dengan mengetahui mikroorganisme penyebab infeksi maka dapat ditentukan pengobatan antibiotik sesuai dengan mikroorganisme tersebut.
5.    Melakukan Tes Antibiotik
R/ uji sensitivitas antibiotik pada pasien agar mengetahui pasien alergen atau tidak terhadap antibiotik yang diberikan
6.    Melakukan Pengobatan Antibiotik Radikal ( pengobatan Triple Drug )
R/ pengobatan Triple Drug menjadi kesembuhan radikal dapat dicapai untuk menghindari penyakit radang panggul dan perlekatan dengan menekan dan menghentikan mikroorganisme penyebab infeksi.
7.    Melakukan Pengobatan dengan operasi (Laparotomi)
R/ bila terjadi perlekatan maka tindakan pengangkatan sumber infeksi dan rekontruksi harus dilakukan.