ASUHAN KEBIDANAN NY “ S ”AKSEPTOR AKDR DENGAN EROSI PORTIO

ASUHAN KEBIDANAN NY “ S ”AKSEPTOR AKDR DENGAN
EROSI PORTIO DI PUSKESMAS BANGGAE I
TANGGAL 19 S/D 21 MEI 2010


No Regsiter         : 121574
Tanggal Kunjungan     : 19 Mei 2010
Tanggal Pengkajian     : 19 Mei 2010, Jam : 10. 30 Wita

A.    LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
1.    Identitas Istri/Suami
Nama        :     NY “S” / TN “A”
Umur         :     29 Th n / 30 Thn
Agama         :     Islam / Islam
Pendidikan         :     SMA / SMA
Pekerjaan         :     IRT / PNS
Alamat         :     Jln. Sudirman
2.    Data Biologis / Fisiologis
a.    Keluhan utama : Banyak keputihan dan kadang disertai nyeri dan bercak darah
b.    Riwayat keluhan :
1)    Keluhan timbul dirasakan sejak 3 hari yang lalu (16 Mei 2010)
2)    Sebelumnya ibu tidak pernuh mengalami hal tersebut
3)    Ibu nampak cemas dan selalu bertanya tentang keadaannya
4)    Hubungan seksual terakhir dilakukuan 16 Mei 2010
c.    Riwayat Kesehatan / Penyakit Yang Lalu dan Sekarang
1)    Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi, DM, dan penyakit menular
2)    Tidak ada riwayat operasi
3)    Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan maupun obat-obatan.

d.    Riwayat Reproduksi
1)    Riwayat Haid
(a)    Manarche : 14 tahun
(b)    Siklus : 28 – 30 hari
(c)    Lamanya : 5 – 6 hari
(d)    Tanpa dismenorhoe
2)    Riwayat Obstetri
(a)    PII AO
e.    Riwayat kehamilan dan Nifas yang lalu
1)    Anak pertama pada tahun 1992 dengan persalinann spontan PBK, jenis kelamin laki-laki BB : 3200 gram, PB : 50 cm ditolong oleh bidan.
2)    Anak kedua pada tahun 1998 dengan persalinan spontan PBK, jenis kelamin perempuan BB 3000 gram, PB : 50 cm ditolong oleh bidan.
f.    Riwayat KB
1)    Ibu pernah menjadi akseptor KB Suntik selama 4 bulan, berhenti karena sakit kepala.
2)    Ibu mulai memakai AKDR pada tgl 21-5-2009. Tidak dalam keadaan haid.
3)    Ibu terakhir haid pada tanggal 26-4-2009
4)    Ibu mengatakan cemas dengan keadaannya
5)    Ibu mengatakan tidak pernah mengalami gangguan keputihan yang banyak dan bercampur darah selama memakai AKDR.
g.    Riwayat Ginekologi
1)    Ibu tidak pernah mengalami penyakit infeksi pada sistem reproduksi
2)    Ibu tidak ada riwayat PMS tidak ada gangguan haid.
h.    Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1)    Nutrisi
(a)    Makan 3x sehari, nasi, sayur, lauk pauk serta buah
(b)    Minum 6 gelas sehari
(c)    Nafsu makan baik


2)    Eliminasi
(a)    BAB I kali sehari
(b)    BAK 5 – 6 kali sehari
3)    Personal hygiene
(a)    Mandi 2x sehari
(b)    Sikat gigi setiap mandi dan sehabis makan
(c)    Cuci rambut 3x seminggu
(d)    Ganti pakaian setiap hari
4)    Istirahat / Tidur
(a)    Tidur siang ± 1 jam
(b)    Tidur malam ± 7 – 8 jam
i.    Riwayat Psiokologis
Ibu cemas dengan keadaannya.
j.    Pemeriksaan fisik
1)    Keadaan umum dan tanda-tanda vital
(a)    Kesadaran : Compesmentis
(b)    TTV :
TD    : 110 / 80 mmHg
N     : 80x / menit
P     : 20x / menit.
S     : 36,4 0C
(c)    BB Sekarang : 53 kg
(d)    Inspeksi, palpasi
•    Wajah
    Wajah tidak ada oedama dan tidak ada cloasma
    Wajah tidak pucat
    Ekspresi ibu tampa cemas.
•    Mata
    Konjungtiva merah muda
    Sklera berwarna putih

•    Hidung
    Hidung tidak ada kelainan
    Tidak ada sekret
•    Mulut
    Tidak ada gigi karies
    Tidak ada gigi cabut
•    Telinga
    Simetris kiri dan kanan
•    Leher
    Tidak ada pembesaran kelenjan tyroid
    Tidak ada pembesaran vena jugularis
    Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
•    Payudara
    Semetris kiri dan kanan
    Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa atau benjolan
•    Abdomen
    Nampak striae albacan
    Tidak ada nyeri tekan
    Tidak teraba adanya massa
•    Vulva, perineum, dan vagina serta portio
    Tidak nampak oedama pada vulva
    Tidak nampak varices pada vulva
    Tidak nampak jaringan parit pada perineum
•    Pemeriksaan inspekulo
    Nampak pengeluaran sekret bercampur dengan nanah
    Nampak portio kemarahan
    Tidak ada benjolan pada portio
    Nampak benang AKDR yang memiliki jangkah waktu 8 -10 tahun, benang tidak berwarna.


B.    LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA
1.    Diagnosa : Akseptor AKDR Dengan Masalah Erosi Portio dan disertai dengan kecemasan
a.    Akseptor AKDR
Data Subjektif :
1)    DS :
    Ibu mengatakan ingin mengontrol AKDR
    Ibu mengatakan menggunakan AKDR Cupper T 380 A
2)    DO :
    Nampak di status rekam medis dan kartu K4 Ibu akseptor
    AKDR Cupper T 380 A
    Di kartu K4 itu mulai memakai AKDR sejak tgl 21-5-2009
    Inspeksi pada portio nampak benang AKDR
Analisa dan interpretasi
1)    AKDR merupakan benda asing dalam rahim sehingga menimbulkan reaksi oleh tubuh dengan timbunan – timbunan leukosit, makrofag, dan lipatan limphosi serta menimbulkan pengeluaran cairan oleh prostaglandin sehingga lendir serviks menjadi kental yang menghalangi kapasitas spermatazoa. (Manuaba, I. B. G, : 1999. Hal 455)
2)    Salah satu jenis AKDR / IUD adalah Cupper T 380 A, jenis IUD ini dapat menghambat kemampuan sperma ke tuba fallopi, mempengaruhi fertilisasi sebelum ovum mencapai kavum uteri dan terutama AKDR ini berkerja mencegah sperma dan ovum bertemu sehingga tidak terjadi implantasi telur dalam uterus (Hartanto, : 2004 Hal. 207).
3)    Dari data di atas ibu mengatakan ingin kontrol AKDR serta nampak di status rekam medis dan di kartu K4 ibu akseptor AKDR jenis Cupper T 380 A sejak tanggal 21-5-2009 serta inspeksi pada portio nampak benang AKDR.
Hal ini menunjukan ibu adalah akseptor AKDR


b.    Erosi Portio
Data Subjektif
1)    DS :
    keputihan kadang bercampur darah sedikit.Ibu mengatakan banyak pengeluaran
2)    DO :
    Nampak pengeluaran sekret bercampur dengan nanah.
    Nampak portio kemarahan
Analisa dan Interpretasi
Erosi portio adalah adanya lesin disekitar ostium uteri eksternum suatu daerah berwarnah merah menyalah dan agar mudah berdarah. (Winkjosastro, : 2005 Hal 167).
Dari data di atas dimana ibu mengatakan keluar keputihan banyak dan bercampur darah sedikit dan inspeksi terjadi pengikisan pada portio sehingga pembuluh darah dampak jelas dengan merah menyala dan mudah berdarah dan adanya pengeluaran sekret bercampur nanah menunjukkan keadaan ibu tersebut terjadi Erosi Portio.
c.    Kecemasan
Data subjektif
1)    DS :
    Ibu mengatakan khawatir dan mencemaskan selalu keadaannya
    Ibu mengatakan tidak pernah mengalami gangguan ini selama memakai AKDR
2)    DO :
    Ekspresi wajah ibu tampak cemas
    Ibu selalu bertanya tentang keadaannya
Analisa dan interpretasi
Ibu yang belum pernah mengalami gangguan ini akan menimbulkan kekhawatiran yang diekspresikan dengan perasaan cemas.


C.    LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi : Antisipasi ibu droup out dan servicits
a.    Droup out AKDR
b.    Data subjektif
1)    DS :
    Ibu mengatakan tidak pernah mengalami hal tersebut selama menjadi akseptor AKDR
    Ibu mengatakan khawatir dengan keadaannya
    Ibu pernah menjadi akseptor KB suntik

2)    DO :
    Ibu nampak cemas dan selalu bertanya tentang keadaannya.
Analisa dan interpretasi data
Sesuai dengan data diatas dimana ibu selalu bertanya-tanya tentang keadaannya dan ibu nampak cemas setelah ditunjang pendidikan ibu yang masih kurang tentang masalah yang dialami dan memungkinkan ibu droup out dari alat kontrasepsi yang digunakan.
c.    Servicitis
Data subjektif
1)    DS :
    Nampak pengeluaran sekret bercampur dengan nanah
2)    DO :
    Nampak pengeluaran sekret bercampur dengan nanah
    Nampak portio kemerahan.
    Nampak benang AKDR yang memiliki jangkah waktu 8-10 tahun
Analisa dan interpretasi data
Cervicitis disebabkan karena erosi portio adalah keadaan ostium uteri eksternum terjadi pengisikan yang mudah berdarah.



D.    LANGKAH IV TINDAKAN EMERGENCY / KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter dalam pelatalaksanaan pemberian albotil dan pemberi obat
1.    Lyncopar 3x1 mg
2.    Ferofort 1x1 mg
3.    Mefinal 3x1 mg

E.    LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
1.    Diagnosa : Akseptor AKDR
2.    Masalah aktual :
a.    Erosi Portio
b.    Kecemasan
3.    Masalah potensial :
a.    Droup out dari alat kontrasepsi yang digunakan yaitu AKDR
b.    Servicitis
Tujuan :
(a)     Erosi porsio dengan kecemasan teratasi
Kriteria :
(a)    Klien tidak mengalami erosi portio.
(b)    Klien tidak mengalami cervicitis.
(c)    TTV dalam batas normal :
TD : 90/60 – 130/90 mmHg N : 60 – 100 x/menit
S : 36,5 – 37,5 °C P : 20 – 24 x/menit
(d)    Ekspresi wajah klien tampak tenang dan ceria
Rencana tindakan
1.    Jelaskan kepada ibu tentang penyebab erosi portio
Rasional :     dengan penjelasan tentang erosi portio ibu akan bersikap kooperatif dan mau menerima anjuran petugas dan dokter.
2.    Jelaskan pada ibu tentang :
a.    Personal hygiene yaitu utamanya pada daerah kewanitaan.
Rasional :     memberi rasa nyaman dan mencegah terjadi infeksi lebih lanjut
b.    Gizi yang cukup
Rasional :     dengan memakan makanan yang cukup gizi membantuh memulihkan stamina dan mengganti sel-sel tubuh yang rusak
c.    Istirahat dan tidur yang cukup
Rasional : istirahat dan tidur yang cukup membuat memulihkan stamina
3.    Beri dukungan moral
Rasional :     agar ibu merasa tenang serta kecemasan itu merasa berkurang
4.    Beri albothyl pada daerah porsio pada portio
Rasional :     dengan pemberian albothyl akan mempercepat penyembuhan dengan harapan Nekrose epitel silinderis diganti dengan epitel gepeng berlapis banyak
5.    Penatalaksanaan pemberian obat
Rasional :     dengan pemberuian obat pada klien agar masalah dapat teratasi dan menjadi sembuh.
6.    Anjurkan ibu datang kembali untuk kontrol AKDR kapan saja atau setiap ada keluhan
Rasional :     agar ibu dapat teratasi masalahnya serta meradsa puas dengan pelayanan yang diberikan.

F.    LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 19 Mei 2010
1.    Jam 10.30 WIB, Menjelaskan kepada ibu adanya infeksi pada portio
2.    Jam 10.35 WIB, Memberi penyuluhan tentang
a.    Personal hygiene yaitu utamanya pakaian dalam menggantinya setiap kali kotor atau basah
b.    Hasil : ibu bersedia melakukannya
c.    Gizi yang cukup yaitu yang memenuhi kebutuhan dengan cukup karbohidrat, protein dan vitamin
Hasil : ibu bersedia melakukannya
d.    Istirahat dan tidur yang cukup
Hasil : ibu mengerti
3.    Jam 10.40 WIB, Menberi dukungan moral dengan memberi support dengan menyerahkan diri pada Allah SWT.
Hasil : ibu mengerti
4.    Jam 10.45 WIB, Memberikan albotyl di sekitar Erosio pada portio
Hasil : telah diberikan
5.    Jam 10.50 WIB, Melakukan penatalaksanaan pemberian obat
Hasil : pemberian obat :
    Lyncopar 3 x 1 untuk infeksi berat yang disebabkan oleh bakteri /streptokokus pneomokokus stafilokokus dan infeksi kulit dan jaringan lunak.
    Ferofort 1 x 1 berfungsi untuk mengobati keputihan
    Mefinal 3 x 1 berfungsi untuk menghilangkan rasa sakit
6.    Jam 10.55 WIB, Menganjurkan ibu datang kembali untuk kontrol AKDR atau kapan saja setiap ada keluhan.
Hasil : ibu bersedia

G.    LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal, 19 Mei 2010, Jam 10.30 WIB
1.    TTV dalam batas normal yang di tandai dengan TD : 110/80 mmHg, N:80x/menit, P:20x/menit, S:36,40C.
2.    Sampai tanggal pengkajian klien tidak mengalami Cervicitis dan ibu tidak droup out dari alat kontrasepsi yang digunakan yaitu AKDR Copper T
3.    Klien lebih tenang dan tampak ceria.



PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN  NY “ N ”
AKSEPTOR AKDR DENGAN MASALAH EROSI PORTIO
DI PUSKESMAS BANGGAE I TANGGAL 19 MEI 2010


No . Rekam Medis     : 15 67 57
Tgl  kunjungan       : 19 Mei 2009
Tgl pengkajian       : 19 Mei 2009 Jam 10.30 wita

1.    Identifikasi istri / suami
a.    Nama                 : Ny “S”    / Tn”A”
b.    Umur                  : 29 Thn      / 30 Thn
c.    Suku    : Bugis    / Mandar
d.    Agama      : Islam     / Islam
e.    Pendidikan       : SMA     / SMA
f.    Pekerjaan          : IRT        / PNS
g.    Alamat        : Jln. Sudirman

2.    Data subjektif ( S )
a.    Ibu mengatakan sakit bagian atas syimphisis banyak keputihan dan kadang disertai darah sedikit
b.    Keluhan ini dirasakan sejak 3 hari yang lalu (16 mei 2010)
c.    Ibu bertanya-tanya tentang keadaannya
d.    Ibu khawatir dengan keadaannya
e.    Hubungan seksual dilakukan terakhir pada tgl 17 Mei 2010
f.    Ibu mengatakan ingin kontrol AKDR

3.    Data Objektif ( O )
Keadaan umum dan tanda-tanda vital
a.    TTV : TD         : 110/80 mmHg
N          : 80x/menit
P          : 20x/menit
S          : 36,40C
b.    BB sekarang : 53 kg
c.    Ekspresi ibu tampak cemas
d.    Wajah tidak pucat
e.    Konjungtiva merah muda, sklrea putih
f.    Tidak ada oedema pada vulva
g.    Kondiloma tidak ada
h.    Pemeriksaan inspekulo
1)    Nampak pengeluaran sekret bercampur nanah
2)    Nampak portio kemerah-merahan
3)    Nampak benang AKDR

4.    Assesment (  A )
a.    Diagnosa             : Akseptor AKDR
b.    Masalah aktual   : a. Erosi Porsio
         b. Kecemasan
c.    Masalah potensial   : Doup out dengan penggunaan kontrasepsi AKDR dan servicitis

5.    Planning  ( P )
Tanggal 19 Mei 2010
a.    Jam 10.30 witw, Menjelaskan pada ibu penyebab erosi portio, bahwa disebabkan oleh keterpaparan suatu benda pada pemasangan AKDR, hubungan seksual, adanya infeksi dan personal hygiene yang kurang
b.    Jam 10.35 wita, Memberi penyuluhan tentang
1)    Personal hygiene yaitu utamanya pakaian dalam menggantinya setiap kali kotor atau basah.
Hasil : ibu bersediah melakukannya
2)    Istirahat dan tidur yang cukup
Hasil : ibu mengerti
3)    Jam 10.40 wita, Memberikan dukungan moral dengan memberi support dengan menyerahkan diri kepada Allah SWT
Hasil : ibu mengerti
4)    Jam 10.45 wita, Memberi albotyl disekitar erosi pada portio
Hasil : sudah diberikan
5)    Jam 10.50 wita, Melakukan penatalaksanaan pemberian obat
Hasil : diberikan obat : - Lyncopar 3x1 mg
                       - Ferofort 1 x 1 mg
                       - Mefinal 3 x 1 mg
6)    Jam 10.55 wita, Menganjurkan ibu untuk datang kembali untuk kontrol AKDR atau kapan saja setiap ada keluhan
Hasil : ibu bersedia


PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
 NY “S” DENGAN MASALAH ERISI PORTIO
DI PUSKESMAS BANGGAE I TANGGAL 20 MEI 2010

1.     Data Subjektif (S)
a.      Ibu mengatakan masih sakit bagian atas symphisis dan keputihan berkurang
b.       Ibu bertanya-tanya tentang keadaannya
c.      Wajah ibu nampak cemas dengan keadaannya
2.     Data Objektif (O)
a.      Keadaan umum dan tanda-tanda vital
b.      TTV : TD      : 110/80 mmHg
  N       : 80x/menit
 P        : 20x/menit
  S       : 36,40C
c.      BB sekarang : 53 kg
d.      Ekspresi ibu tampak ceria
e.      Pemeriksaan inspekulo
1.     Nampak pengeluaran sekret bercampur nanah
2.     Nampak portio kemerah-merahan
3.     Nampak benang AKDR
3.     Assesment (A)
Akseptor AKDR dengan masalah Erosi Portio

4.     Planning (P)
Tanggal 20 Mei 2010
a.      Jam 10.30 wita, Menjelaskan pada ibu penyebab erosi portio, bahwa disebabkan oleh keterpaparan suatu benda pada pemasangan AKDR, hubungan seksual, adanya infeksi dan personal hygiene yang kurang
b.      Jam 10.35 wita, Memberi penyuluhan tentang
1.     Gizi yang cukup yaitu memenuhi kebutuhan dengan cukup karbohidrat, protein dan vitamin.
Hasil : ibu bersediah melakukannya
2.     Istirahat dan tidur yang cukup
Hasil : ibu mengerti
3.     Memberikan dukungan moral dengan memberi supportdengan menyerahkan diri kepada Allah SWT
Hasil : ibu mengerti
4.     Memberi albotyl disekitar erosi pada portio
Hasil : sudah diberikan
5.     Melakukan penatalaksanaan pemberian obat
Hasil : diberikan obat : - Lyncopar 3x1 mg
                                     - Ferofort 1 x 1 mg
                                      - Mefinal 3 x 1 mg



PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN NY “S” AKSEPTOR AKDR DENGAN EROSI PORTIO
DI PUSKESMAS BANGGAE I TANGGAL 21 MEI 2010

1.     Data Subjektif (S)
a.      Ibu mengatakan sakit dibagian atas symphisis sudah berkurang.
b.      Ibu mengatakan ingin kontrol AKDR
2.     Data Objektif (O)
Keadaan umum dan tanda-tanda vital
a.      TTV : TD      : 110/80 mmHg
  N       : 80x/menit
  P       : 20x/menit
  S       : 36,40C
b.      BB sekarang : 53 kg
c.      Ekspresi ibu tampak ceria
d.      konjungtiva merah muda, sklrea putih
e.      Pemeriksaan inspekulo
-          Tidak nampak lagi sekret bercampur nanah
-          Nampak portio merah mudah
-          Nampak benang AKDR
3.     Assesment (A)
Akseptor AKDR

4.     Planning (P)
Tanggal 21 Mei 2010
a.      Memberi mengingat kembali ibu tentang :
1.     Personal hygiene yaitu utamanya pakaian dalam menggantinya setiap kali kotor atau basah.
Hasil : ibu bersediah melakukannya
2.     Gizi yang cukup yaitu memenuhi kebutuhan dengan cukup karbohidrat, protein dan vitamin.
Hasil : ibu bersediah melakukannya
3.     Istirahat dan tidur yang cukup
Hasil : ibu mengerti
b.      Memberi albotyl disekitar portio
Hasil : sudah diberikan albotyl
c.      Melakukan penatalaksanaan pemberian obat
Hasil : diberikan obat : - Lyncopar 3x1 mg
                                     - Ferofort 1 x 1 mg
                                     - Mefinal 3 x 1 mg
d.      Menganjurkan ibu untuk datang kembali untuk kontrol AKDR atau kapan saja setiap ada keluhan
Hasil : ibu bersedia datang terutama ada keluhan