Makalah Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Label:

BAB I
PENDAHULUAN

A.    Latar belakang
Pelvic Inflammatory Disease (PID) adalah istilah klinis umum untuk infeksi traktus genital atas. Terdapat sekitar 1 juta kasus PID di Amerika Serikat setiap tahunnya. Prevalensi ini meningkat pada negara berkembang dengan masyarakat sosioekonomik rendah.
Lebih dari seperempat pasien PID membutuhkan rawatan di rumah sakit. Resiko meningkat pada daerah dengan prevalensi penyakit menular seksual tinggi akibat dari aktivitas seksual bebas dan berganti pasangan. Negara berkembang seperti Indonesia memiliki segala resiko yang menyebabkan rentannya terjadi PID pada wanita Indonesia.
Untuk itu, diperlukan pencegahan dan penatalaksanaan yang tepat untuk mengurangi prevalensi PID. Karenanya, dibutuhkan pengetahuan tentang PID agar dapat dicegah, didiagnosa dini, dan ditatalaksana dengan cepat dan segera.

B.    Tujuan
Adapun tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk membahas lebih lanjut dan menambah wawasan pembaca mengenai PID dalam populasi secara umum, deteksi dini, manifestasi klinis dan cara penatalaksanaannya secara tepat.


BAB II
PEMBAHASAN

A.    Definisi
Pelvic inflammatory disease (PID) adalah penyakit infeksi dan inflamasi pada traktur reproduksi bagian atas, termasuk uterus, tuba fallopi, dan struktur penunjang pelvis. PID merupakan sebuah spektrum infeksi pada traktus genitalia wanita yang termasuk di dalamnya endometritis, salpingitis, tuba-ovarian abses, dan peritonitis.   
PID biasanya disebabkan oleh kolonisasi mikroorganisme di endoserviks yang bergerak ke atas menuju endometrium dan tuba fallopi. Inflamasi dapat timbul kapan saja dan pada titik manapun di traktus genitalia.

B.    Epidemiologi dan Faktor Resiko
Epidemiologi   
PID adalah masalah kesehatan yang cukup sering. Sekitar 1 juta kasus PID terjadi di Amerika Serikat dalam setahun dan total biaya yang dikeluarkan melebihi 7 juta dollar per tahun. Lebih dari seperempat kasus PID membutuhkan rawatan inap. PID menyebabkan 0,29 kematian per 1000 wanita usia 15-44 tahun. Diperkirakan 100000 wanita menjadi infertil diakibatkan oleh PID.
WHO mengalami kesulitan dalam menentukan prevalensi PID akibat dari beberapa hal termasuk kurangnya pengenalan penyakit oleh pasien, kesulitan akses untuk merawat pasien, metode subjektif yang digunakan untuk mendiagnosa, dan kurangnya fasilitas diagnosti pada banyak negara berkembang, dan sistem kesehatan masyarakat yang sangat luas.
Faktor Resiko
Terdapat beberapa faktor resiko terjadinya PID, namun yang utama adalah aktivitas seksual. PID yang timbul setelah periode menstruasi pada wanita dengan aktivitas seksual berjumlah sekitar 85%, sedangkan 15% disebabkan karena luka pada mukosa misalnya akbiat AKDR atau kuretase.
    Resiko juga meningkat berkaitan dengan jumlah pasangan seksual. Wanita dengan lebih dari 10 pasangan seksual cenderung memiliki peningkatan resiko sebesar 3 kali lipat.
    Usia muda juga merupakan salah satu faktor resiko yang disebabkan oleh kurangnya kestabilan hubungan seksual dan mungkin oleh kurangnya imunitas.
    Factor resiko lainnya yaitu pemasangan kontrasepsi, etnik, status postmarital dimana resiko meningkat 3 kali dibanding yang tidak menikah, infeksi bakterial vaginosis, dan merokok. Peningkatan resiko PID ditemukan pada etnik berkulit putih dan pada golongan sosioekonomik rendah. PID sering muncul pada usia 15-19 tahun dan pada wanita yang pertama kali berhubungan seksual.
Pasien yang digolongkan memiliki resiko tinggi untuk PID adalah wanita berusia dibawah 25 tahun, menstruasi, memiliki pasangan seksual yang multipel, tidak menggunakan kontrasepsi, dan tinggal di daerah yang tinggi prevalensi penyakit menular seksual. PID juga sering timbul pada wanita yang pertama kali berhubungan seksual. Pemakaian AKDR meningkatkan resiko PID 2-3 kali lipat pada 4 bulan pertama setelah pemakaian, namun kemudian resiko kembali menurun. Wanita yang tidak berhubungan seksual secara aktif dan telah menjalani sterilisasi tuba, memiliki resiko yang sangat rendah untuk PID.

C.    Etiologi
PID biasanya disebabkan oleh mikroorganisme penyebab penyakit menular seksual seperti N. Gonorrhea dan  C. Trachomatis. Mikroorganisme endogen yang ditemukan di vagina juga sering ditemukan pada traktus genitalia wanita dengan PID. Mikroorganisme tersebut termasuk bakteri anaerob seperti prevotella dan peptostreptokokus seperti G. vaginalis. Bakteri tersebut bersama dengan flora vagina menyebar secara asenden dan secara enzimatis merusak barier mukosa serviks.
N. gonorrhea dan C. Trachomatis telah diduga menjadi agen etiologi utama PID, baik secara tunggal maupun kombinasi. C. trachomatis adalah bakteri intraseluler patogen. Secara klinis, infeksi akibat parasit intraseluler obligat ini bermanifestasi dengan servisitis mukopurulen.
Bakteri fakultatif anaerob dan flora endogen vagina dan perineum juga diduga menjadi agen etiologi potensial untuk PID. Yang termasuk diantaranya adalah Gardnerella vaginalis, Streptokokus agalactiae, Peptostreptokokus, Bakteroides, dan mycoplasma genital, serta ureaplasma genital. Patogen nongenital lain yang dapat menyebabkan PID yaitu haemophilus influenza dan Haemophilus parainfluenza.
Actinomices diduga menyebabkan PID yang dipicu oleh penggunaan AKDR. Pada negara yang kurang berkembang, PID mungkin disebabkan juga oleh salpingitis granulomatosa yang disebabkan Mycobakterium tuberkulosis dan Schistosoma.
   
D.    Patofisiologi
PID disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme secara asenden ke traktus genital atas dari vagina dan serviks. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas penyebaran tersebut tidak diketahui, namun aktivitas seksual mekanis dan pembukaan serviks selama menstruasi mungkin berpengaruh.
Banyak kasus PID timbul dengan 2 tahap. Tahap pertama melibatkan akuisisi dari vagina atau infeksi servikal. Penyakit menular seksual yang menyebabkannya mungkin asimptomatik. Tahap kedua timbul oleh penyebaran asenden langsung mikroorganisme dari vagina dan serviks. Mukosa serviks menyediakan barier fungsional melawan penyebaran ke atas, namun efek dari barier ini mungkin berkurang akibat pengaruh perubahan hormonal yang timbul selama ovulasi dan mestruasi. Gangguan suasana servikovaginal dapat timbul akibat terapi antibiotik dan penyakit menular seksual yang dapat mengganggu keseimbangan flora endogen, menyebabkan organisme nonpatogen bertumbuh secara berlebihan dan bergerak ke atas. Pembukaan serviks selama menstruasi dangan aliran menstrual yang retrograd dapat memfasilitasi pergerakan asenden dari mikrooragnisme. Hubungan seksual juga dapat menyebabkan infeksi asenden akibat dari kontraksi uterus mekanis yang ritmik. Bakteri dapat terbawa bersama sperma menuju uterus dan tuba.
Faktor resiko meningkat pada wanita dengan pasangan seksual multipel, punya riwayat penyakit menular seksual sebelumnya, pernah PID, riwayat pelecehan seksual, berhubungan seksual usia muda, dan mengalami tindakan pembedahan. Usia muda mengalami peningkatan resiko akibat dari peningkatan permeabilitas mucosal serviks, zona servical ektopi yang lebih besar, proteksi antibody chlamidya yang masih rendah, dan peningkatan perilaku beresiko. Prosedur pembedahan dapat menghancurkan barier servikal, sehingga menjadi predisposisi terjadi infeksi.

Figure 16.1 Micro-organisms originating in the endocervix ascend into the
endometrium, fallopian tubes, and peritoneum, causing pelvic inflammatory disease  (endometritis,salpingitis,peritonitis).3

    AKDR telah diduga merupakan predisposisi terjadinya PID dengan memfasilitasi transmisi mikroorganisme ke traktus genitalia atas. Kontrasepsi oral justru mengurangi resiko PID yang simptomatik, mungkin dengan meningkatkan viskositas mukosa oral, menurunkan aliran menstrual antegrade dan retrograde, dan memodifikasi respon imun local.
Pada traktus bagian atas, jumlah mikroba dan factor host memiliki peranan terhadap derajat inflamasi dan parut yang dihasilkan. Infeksi uterus biasanya terbatas pada endometrium, namun dapat lebih invasive pada uterus yang gravid atau postpartum. Infeksi tuba awalnya melibatkan mukosa, tapi inflamasi transmural yang dimediasi komplemen yang bersifat akut dapat timbul cepat dan intensitas terjadinya infeksi lanjutan pun meningkat. Inflamasi dapat meluas ke struktur parametrial, termasuk usus. Infeksi dapat pula meluas oleh tumpahnya materi purulen dari tuba fallopi atau via penyebarana limfatik dalam pelvis menyebabkan peritonitis akut atau perihepatitis akut.

E.    Jenis – Jenis
Beberapa jenis inflamasi yang termasuk PID dan sering ditemukan adalah :
a.    Salpingitis
Mikroorganisme yang tersering menyebabkan salpingitis adalag N. Gonorhea dan C. trachomatis. Salpingitis timbul pada remaja yang memiliki pasangan seksual multiple dan tidak menggunakan kontrasepsi. Gejala meliputi nyeri perut bawah dan nyeri pelvis yang akut. Nyeri dapat menjalar ke kaki. Dapat timbul sekresi vagina. Gejala tambahan berupa mual, muntah, dan nyeri kepala.
Temuan laboratorium yaitu normal leukosit atau leukositosis. Penatalaksanaan adalah dengan antimicrobial terapi. Pasien harus dihospitalisasi, tirah baring, dan diberi pengobatan empirik. Prognosis bergantung pada terapi antimicrobial spectrum luas dan istirahat yang total. Komplikasi berupa hidrosalping, pyosalping, abses tubaovarian, dan infertilitas.
b.    Abses Tuba Ovarian
Abses ini dapat muncul setelah onset salpingitis, namun lebih sering akibat infeksi adnexa yang berulang. Pasien dapat asimptomatik atau dalam keadaan septic shock. Onset ditemukan 2 minggu setelah menstruasi dengan nyeri pelvis dan abdomen, mual, muntah, demam, dan takikardi. Seluruh abdomen tegang dan nyeri. Leukosit dapat rendah, normal, atau sangat meningkat.
Diagnosa diferensial yaitu kista ovarium, neoplasma ovarium, kehamilan ektopik, dan periapendiceal abses. Penatalaksanaan awal dengan antibiotik. Jika massa tidak mengecil setelah 2-3 minggu terapi antibiotic, merupakan indikasi pembedahan.


F.    Diagnosis
Secara tradisional, diagnosa PID didasarkan pada trias tanda dan gejala yaitu, nyeri pelvik, nyeri pada gerakan serviks, dan nyeri tekan adnexa, dan adanya demam. Namun, saat ini telah terdapat beberapa variasi gejala dan tanda yang membuat diagnosis PID lebih sulit. beberapa wanita yang mengidap PID bahkan tidak bergejala.
Penegakan diagnosa dimulai dengan anemnese, dimana pasien dapat mengeluhkan gejala yang bervariasi. Gejala muncul pada saat awal siklus menstruasi atau pada saat akhir menstruasi. Nyeri abdomen bagian bawah dijumpai pada 90% kasus dengan kriteria nyeri tumpul, bilateral, dan konstan. Nyeri diperburuk oleh gerakan, olahraga, atau koitus. Nyeri dapat juga dirasakan seperti tertusuk, terbakar, atau kram. Nyeri biasanya berdurasi <7 hari.
Sekresi cairan vagina terjadi pada 75% kasus. Demam dengan suhu >38º, mual, dan muntah. Gejala tambahan yang lain meliputi perdarahan per vaginam, nyeri punggung bawah, dan disuria. Nyeri organ pelvis dijumpai pada PID. Adanya nyeri pada pergerakan serviks menandakan adanya inflamasi peritoneal yang menyebabkan nyeri saat peritoneum teregang pada pergerakan serviks dan menyebabkan tarikan pada adnexa.
PID dapat didiagnosa dengan riwayat nyeri pelvis, sekresi cairan vagina, nyeri tekan adnexa, demam, dan peningkatan leukosit.
1.    Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik, biasanya didapati :
•    Nyeri tekan perut bagian bawah
•    Pada pemeriksaan pelvis dijumpai : sekresi cairan mukopurulen, nyeri pada pergerakan serviks, nyeri tekan uteri, nyeri tekan adnexa yang bilateral
•    Mungkin ditemukan adanya massa adnexa
Beberapa tanda tambahan adalah :
•    Suhu oral lebih dari 38ºC
2.    Pemeriksaan Laboratorium
•    Pada pemeriksaan darah rutin dijumpai jumlah leukosit lebih dari 100.000 pada 50% kasus. Hitung leukosit mungkin normal, meningkat, atau menurun, dan tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan PID.
•    Peningkatan erythrocyte sediment rate digunakan untuk membantu diagnose namun tetap tidak spesifik.
•    Peningkatan c-reaktif protein, tidak spesifik.
•    Pemeriksaan DNA dan kultur gonorrhea dan chlamidya digunakan untuk mengkonfirmasi PID.
•    Urinalisis harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kemih.
3.    Pemeriksaan Radiologi
•    Transvaginal ultrasonografi : pemeriksaan ini memperlihatkan adnexa, uterus, termasuk ovaroium. Pada pemeriksaan ini PID akut Nampak dengan adanya ketebalan dinding tuba lebih dari 5 mm, adanya septa inkomplit dalam tuba, cairan mengisi tuba fallopi, dan tanda cogwheel. Tuba fallopi normal biasanya tidak terlihat pada USG.
•    CT digunakan untuk mendiagnosa banding PID. Penemuan CT pada PID adalah servisitis, ooforitis, salpingitis, penebalan ligament uterosakral, dan adanya abses atau kumpulan cairan pelvis. Penemuan CT scan tidak spesifik pada kasus PID dimana tidak bukati abses.
•    MRI jarang mengindikasikan PID. Namun jika digunakan akan terlihat penebalan, tuba yang berisi cairan dengan atau tanpa cairan pelvis bebas atau kompleks tubaovarian.
4.    Prosedur Lain
Laparoskopi adalah standar baku untuk diagnosis defenitif PID. Mengevaluasi cairan di dalam abdomen dilakukan untuk menginterpretasi kerusakan. Pus menunjukkan adanya abses tubaovarian, rupture apendiks, atau abses uterin. Darah ditemukan pada ruptur kehamilan ektopik, kista korpus luteum, mestruasi retrograde, dll.
Criteria minimum pada laparoskopi untuk mendiagnosa PID adalah edema dinding tuba, hyperemia permukaan tuba, dan adanya eksudat pada permukaan tuba dan fimbriae. Massa pelvis akibat abses tubaovarian atau kehamilan ektopik dapat terlihat.
Endometrial biopsi dapat dilakukan untuk mendiagnosa endometritis secara histopatologis.  
G.    Diagnosa Differensial
Beberapa diagnosa banding untuk PID adalah :
1.    Tumor adnexa
2.    Appendicitis
3.    Servisitis
4.    Kista ovarium
5.    Torsio ovarium
6.    Aborsi spontan
7.    Infeksi saluran kemih
8.    Kehamilan ektopik
9.    Endometriosis

H.    Pencegahan
Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :
1.    Pencegahan dapat dilakukan dengan mecegah terjadi infeksi yang disebabkan oleh kuman penyebab penyakit menular seksual, terutama chlamidya. Peningkatan edukasi masyarakat, penapisan rutin, diagnosis dini, serta penanganan yang tepat terhadap infeksi chlamidya berpengaruh besar dalam menurunkan angka PID. Edukasi hendaknya focus pada metode pencegahan penyakit menular seksual, termasuk setia terhadap satub pasangan, menghindari aktivitas seksual yang tidak aman, dan menggunakan pengaman secara rutin.
2.    Adanya program penapisan penyakit menular seksual dapat mencegah terjadinya PID pada wanita. Mengadakan penapisan terhadap pria perlu dilakukan untuk mencegah penularan kepada wanita.
3.    Pasien yang telah didiagnosa dengan PID atau penyakit menular seksual harus diterapi hingga tuntas, dan terapi juga dilakukan terhadap pasangannya untuk mencegah penularan kembali.
4.    Wanita usia remaja harus menghindari aktivitas seksual hingga usia 16 tahun atau lebih.
5.    Kontrasepsi oral dikatakan dapat mengurangi resiko PID.
6.    Semua wanita berusia 25 tahun ke atas harus dilakukan penapisan terhadap chlamidya tanpa memandang faktor resiko.
I.    Penatalaksanaan
CDC memperbaharui panduan untuk diagnosis dan manajemen PID. Panduan CDC terbaru membagi criteria diagnostic menjadi 3 grup :
1.    Grup 1 : minimum kriteria dimana terapi empiris diindikasikan bila tidak ada etiologi yang dapat dijelaskan. Kriterianya yaitu adanya nyeri tekan uterin atau adnexa dan nyeri saat pergerakan serviks.
2.    Grup 2 : kriteria tambahan mengembangkan spesifisitas diagnostic termasuk kriteria berikut : suhu oral >38,3ºC, adanya secret mukopurulen dari servical atau vaginal, peningkatan erythrocyte sedimentation rate, peningkatan c-reactif protein, adanya bukti laboratorium infeksi servikalis oleh N. gonorhea atau C. trachomatis.
3.    Grup 3 : kriteria spesifik untuk PID didasarkan pada prosedur yang tepat untuk beberapa pasien yaitu konfirmasi laparoskopik, ultrasonografi transvaginal yang memperlihatkan penebalan, tuba yang terisi cairan dengan atau tanpa cairan bebas pada pelvis, atau kompleks tuba-ovarian, dan endometrial biopsy yang memperlihatkan endometritis.
Kebanyakan pasien diterapi dengan rawatan jalan, namun terdapat indikasi untuk dilakukan hospitalisasi yaitu :
•    Diagnosis yang tidak jelas
•    Abses pelvis pada ultrasonografi
•    Kehamilan
•    Gagal merespon dengan perawatan jalan
•    Ketidakmampuan untuk bertoleransi terhadap regimen oral
•    Sakit berat atau mual muntah
•    Imunodefisiensi
•    Gagal untuk membaik secara klinis setelah 72 jam terapi rawat jalan
Terapi dimulai dengan terapi antibiotik empiris spectrum luas. Jika terdapat AKDR, harus segera dilepas setelah pemberian antibiotic empiris pertama. Terapi terbagi menjadi 2 yaitu terapi untuk pasien rawat inap dan rawat jalan.
Terapi pasien rawatan inap
Regimen A : berikan cefoxitin 2 gram iv atau cefotetan 2 gr iv per 12 jam ditambah doxisiklin 100 mg per oral atau iv per 12 jam. Lanjutkan regimen ini selama 24 jam setelah pasien pasien membaik secara klinis, lalu mulai doxisiklin 100 mg per oral 2 kali sehari selama 14 hari. Jika terdapat abses tubaovarian, gunakan metronoidazole atau klindamisin untuk menutupi bakteri anaerob.
Regimen B : berikan clindamisin 900 mg iv per 8 jam tambah gentamisin 2 mg/kg BB dosis awal iv diikuti dengan dosis lanjutan 1,5 mg/kg BB per 8 jam. Terapi iv dihentikan 24 jam setelah pasien membaik secara klinis, dan terapi per  oral 100 mg doxisiklin dilanjutkan hingga 14 hari.
Terapi pasien rawatan jalan
Regimen A : berikan ceftriaxone 250 mg im dosis tunggal tambah doxisiklin 100 mg oral 2 kali sehari selama 14 hari, dengan atau tanpa metronidazole 500 mg 2 kali sehari selama 14 hari.
Regimen B : berikan cefoxitin 2 gr im dosis tunggal dan proibenecid 1 gr per oral dosis tunggal atau dosis tunggal cephalosporin generasi ketiga tambah dozisiklin 100 mg oral 2 kali sehari selama 14 hari dengan atau tanpa metronidazole 500 mg oral 2 kali sehari selama 14 hari.
Pasien dengan terapi intravena dapat digantika dengan terapi per oral setelah 24 jam perbaikan klinis. Dan dilanjutkan hingga total 14 hari. Penanganan juga termasuk penanganan simptomatik seperti antiemetic, analgesia, antipiretik, dan terapi cairan.
Terapi Pembedahan
Pasien yang tidak mengalami perbaikan klinis setelah 72 jam terapi harus dievaluasi ulang bila mungkin dengan laparoskopi dan intervensi pembedahan. Laparotomi digunakan untuk kegawatdaruratan sepeti rupture abses, abses yang tidak respon terhadap pengobatan, drainase laparoskopi. Penanganan dapat pula berupa salpingoooforektomi, histerektomi, dan bilateral salpingooforektomi. Idealnya, pembedahan dilakukan bila infeksi dan inflamasi telah membaik.

J.    Prognosis
Prognosis pada umunya baik jika didiagnosa dan diterapi segera.2 Terapi dengan antibiotik memiliki angka kesuksesan sebesar 33-75%. Terapi pembedahan lebih lanjut dibutuhkan pada 15-20% kasus. Nyeri pelvis kronik timbul oada 25% pasien dengan riwayat PID. Nyeri ini disangka berhubungan dengan perubahan siklus menstrual, tapi dapat juga sebagai akibat perlengketan atau hidrosalping. Gangguan fertilitas adalah masalah terbesar pada wanita dengan riwayat PID. Rerata infertilitas meningkat seiring dengan peningkatan frekuensi infeksi. Resiko kehamilan ektopik meningkat pada wanita dengan riwayat PID sebagai akibat kerusakan langsung tuba fallopi.

K.    Komplikasi
Abses tuba ovarian adalah komplikasi tersering dari PID akut, dan timbul pada sekitar 15-30% wanita yang dirawat inap di RS. Sekuele yang berkepanjangan, termasuk nyeri pelvis kronik, kehamilan ektopik, infertilitas, dan kegagalan implantasi dapat timbul pada 25% pasien. Lebih dari 100000 wanita diperkirakan akan mengalami infertilitas akibat PID.
Keterlambatan diagnosis dan penatalaksanaan dapat menyebabkan sekuele seperti infertilitas. Mortalitas langsung muncul pada 0,29 pasien per 100000 kasus pada wanita usia 15-44 tahun. Penyebab kematian yang utama adalah rupturnya abses tuba-ovarian. Kehamilan ektopik 6 kali lebih sering terjadi pada wanita dengan PID.



BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Pelvic inflammatory disease (PID) adalah penyakit infeksi dan inflamasi pada traktur reproduksi bagian atas, termasuk uterus, tuba fallopi, dan struktur penunjang pelvis. PID biasanya disebabkan oleh mikroorganisme penyebab penyakit menular seksual seperti N. Gonorrhea dan  C. Trachomatis. PID disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme secara asenden ke traktus genital atas dari vagina dan seviks. Mekanisme pasti yang bertanggung jawab atas penyebaran tersebut tidak diketahui, namun aktivitas seksual mekanis dan pembukaan serviks selama menstruasi mungkin berpengaruh. Secara tradisional, diagnose PID didasarkan pada trias tanda dan gejala yaitu, nyeri pelvic, nyeri pada gerakan serviks, dan nyeri tekan adnexa, dan adanya demam. Laparoskopi adalah standar baku untuk diagnosis defenitif PID. Terapi dimulai dengan terapi antibiotik empiris spectrum luas. Penanganan juga termasuk penanganan simptomatik seperti antiemetic, analgesia, antipiretik, dan terapi cairan. Pasien yang tidak mengalami perbaikan klinis setelah 72 jam terapi harus dievaluasi ulang bila mungkin dengan laparoskopi dan intervensi pembedahan. Prognosis pada umunya baik jika didiagnosa dan diterapi segera. Prognosis pada umunya baik jika didiagnosa dan diterapi segera.


DAFTAR PUSTAKA

Berek, Jonathan S. 2007. Pelvic Inflammatory Disease dalam Berek & Novak’s Gynekology 14th Edition. California : Lippincott William & Wilkins.
Edmonds, Keith D. 2007. The Role of Ultrasound in Gynaecology dalam Dewhurst’s Textbook of Obstetric and Gynaecology 7th edition. London : Blackwell Publishing.
Mudgil, Shikha. 2009. Pelvic Inflammatory Disease/Tubo-ovarian Abscess. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/404537-print [diperbaharui tanggal 16 Maret 2013]
Pernoll, Martin L. 2001. Pelvic Inflammatory Disease dalam Benson & Pernoll’s handbook of Obstetric and Gynecology 10th edition. USA : McGrawhill Companies.
Reyes, Iris. Pelvic Inflammatory Disease. 2010. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/796092-print [diperbaharui tanggal 16 Maret 2013]
Shepherd, Suzanne M. Pelvic Inflammatory Disease. 2010. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/256448-print [diperbaharui tanggal 16 Maret 2013]
http://modulkesehatan.blogspot.com/

0 komentar:

Poskan Komentar