ASUHAN KEBIDANAN DENGAN ENDOMETRITIS

ASUHAN KEBIDANAN NY “F” DENGAN ENDOMETRITIS AKUT
DI RS TK II PELAMONIA MAKASSAR
TANGGAL 5 MARET 2012

No Register        :     20 70 26
Tanggal MRS        :    05 Maret 2012    Jam : 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian     :    05 Maret 2012    Jam : 11.30 Wita
Nama Pengkaji        :    Nikmaya. Yahya

A.    LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1.    Identitas Istri / Suami
Nama        :    Ny “F”  / Tn “D”
Umur        :    45thn    / 47thn
Nikah        :    1x
Suku        :    Makasaar
Agama    :    Islam
Pendidikan    :    SMA / SI
Pekerjaan    :    IRT / Dep. Keuangan
Alamat    :    Jln Sumi, Tallo II
2.     Data biologis
    a. Keluhan Utama
1)    ibu mengeluh pedarahan pervagina, nyeri perut serta keputihan
Riwayat keluhan utama : Nyeri perut, pedarahan pervagina serta keputihan mulai dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
2)    Sifat keluhan dirasakan hilang timbul.
    b. Riwayat Kesehatan
1)    Pasien Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes mellitus.
2)    Tidak pernah di operasi.
3)    Tidak ada riwayat alergi, ketergantungan obat-obatan dan minuman beralkohol.
   c.Riwayat Kesehatan Keluarga
1)    Tidak ada riwayat penyakit turunan.
2)    Tidak ada riwayat kehamilan kembar.
   d.Riwayat Keluarga Berencana
Ibu menjadi akseptor KB IUD (intra uterine disease) pada tahun 2006
   e.Riwayat reproduksi.
1). riwayat haid
a)    Menarche:    14 thn
b)    Siklus    :    28 hari
c)    Lama    :    1 minggu
2). Riwayat kehamilan
    G.VI
f. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1). Kebutuhan Nutrisi
a)    Pola makan    : Nasi, sayur dan lauk pauk.
Frekuensi        : 2-3 x sehari
b)    Nafsu makan    : Baik
c)    Minum        : 6-7 gelas sehari
2). Kebutuhan Eliminasi
a)    BAB
(1)    Frekuensi    :1 x sehari
(2)    Warna        :kuning kecoklatan
b)    BAK
(1)    Frekuensi    :3-4 x sehari
(2)    Warna        :Kuning
(3)    Konsistensi    :Padat
(4)    Bau        :Amoniak

3). Pola istirahat / tidur
(1)    Tidur siang    : pukul 14.00-16.00 Wita
(2)    Tidur malam    : pukul 22.00-05.00 Wita
4). Personal hygiene
Mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu dan sikat gigi setiap serta mengganti pakaian setiap kali mandi dan apabila basah atau lembab.
3.    Data Psikologi, Spiritual dan Ekonomi
a.    Hubungan dengan suami serta keluarga harmonis dan bahagia.
b.    Ibu sangat cemas dengan keluhan yang dialaminya dan berharap tidak terjadi apa-apa. 
c.    Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
d.    Menyerahkan segala keadaanya pada Allah SWT
4.    Pemeriksaan Fisik
a.    Keadaan umum baik
b.    Kesadaran composmentis
c.    Tanda-tanda vital   
     TD : 130/80 mmHg    S : 37,80C    
    P   : 20 x/menit        N : 84 x/menit
d.    Rambut beruban, tidak mudah rontok, kulit kepala bersih dan tidak berketombe.
e.    Muka simetris kiri dan kanan serta tidak oedema.
f.    Kongjungtiva merah muda dan sklera mata putih.
g.    Mulut tampak bersih, bibir tidak kering, gusi bersih warna merah muda serta tidak ada tanggal dan caries gigi.
h.    Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar lymfe dan vena jugularis pada leher.
i.    Payudara simetris kiri dan kanan, Nampak kendor, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
j.    Tidak tampak luka bekas operasi dan terasa nyeri tekan pada abdomen.
k.    Pada genetalia eksterna tampak pengeluaran lendir.
l.    Tidak ada varices dan haemoroid pada anus.
m.    Ekstremitas bawah simetris kiri dan kanan, tidak ada varices dan oedema serta refleks patella kiri dan kanan positif.
5.    Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 5 Maret 2012 Jam 11.30 WITA
Vagina Toucher    :Endometritis akut
Ultrasonografi    :Endomeritis tetap berbatas pada endometrium

B.    LANGKAH II. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
1.    Diagnosa : Endometritis Akut.
a.    Data Subjektif (DS)
1)    Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
2)    Ibu mengeluh perdarahan sedikit- sedikit
3)    Memasang IUD (intrauterinedisease) pada sejak tahun 2006
4)    Ibu mengeluh keputihan
b.    Data Objektif (DO)
1)    Nyeri tekan abdomen bagian bawah
2)    Flour albus positif
3)    Fluktus darah positif
Analisa dan interpretasi data
a.    Keputihan adalah pengeluaran cairan alat genitalia yang bukan darah, keputihan merupkan manifestasi dari barbagai penayakit kandungan, penyebab keputihan adalah infeksi bakteri, trikomonas vaginalis dan Candida albicans.
(Manuaba dkk. 2012. ilmu bebidanan, penyakit kandungan dan KB Jakarta. halaman 531)
b.    Salah satu kekurangan dari pemasangan AKDR(Alat kontrasepsi dalam rahim) yaitu gangguan pola menstruasi, nyeri, spotting.(Gabbi A, KB & Kespro. 2006)
c.    Endometritis akut merupakan peradangan pada endometrium disebabkan karena bakteri trikomonas vaginalis yang menyebabkan kepuihan yang berlebihan.
    (Manuaba. 2008. gawat darurat obgyn. hal 103)
2.    Masalah : Kecemasan
a.    Data subjektif
Ibu cemas dengan keadaannya. 
b.    Data objektif
Penyakit endometritis akut menyebabkan kecemasan pada klien.
c. Analisa dan Interpretasi Data
Asietas atau gangguan kecemasan didefenisikan sbagai rasa cemas terhadap suatu ancaman yang diketahui, kecemasan ini disebabkan karena peningkatan hormone norefineprin dan efinefrine yang dilepaskan oleh tubuh sehingga menimbulkan ketidak mampuan untuk mengatasi atau mengalami masalah (petunjuk konsultasi, MIMS, A81).

C.    LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Antisipasi terjadinya Endometritis kronik
1. Data Subjektif
a.    Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
b.    Ibu mengeluh perdarahan sedikit- sedikit
c.    Ibu mulai memasang memasang IUD (Intra Uterine Didease) sejak tahun 2006
d.    Ibu mengeluh keputihan
2. Data Objektif
a.    Nyeri tekan abdomen bagian bawah
b.    Flour albus positif
c.    Fluktus darah positif.


3. Analisa dan interpretasi data :
a.    Endometritis kronik merupakan kelanjutan dari Endometritis Akut yang barkembang  secara bertahap dan menjadi bagian besar dari PID (pelvic implamantori disease)
b.    Flour albus merupakan manifestasiklinis dari berbagai infeksi, keganasan atau tumor jinak alat reproduksi.

D.    LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan petugas radiology untuk dilakukan pemeriksaan USG.(Ultrasonografi)

E.    LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN / INTERVENSI
1. Tujuan :
a.    Endomertitis teratasi
b.    Keluhan teratasi
       2. Kriteria :
a.    Keadaan umum klien baik
b.    Tanda-tanda vital tetap dalam batas normal
a)    TD    :systole 100-140 mmHg
         diastole 70-90 mmHg
b)    Nadi    : 60-90 x/menit
c)    Suhu    : 36-370C
d)    Pernafasan     : 14 - 24 x/menit
c.Tidak terjadi tanda-tanda mengarah pada Endometritis akut yaitu endometritis   meluas keseluruh jaringan.
d. Ibu tampak tenang dan dapat menerima keadaannya.
Rencana tindakan :
1.    Sampaikan hasil pemeriksaan dan jelaskan pada klien penyebab Endometritis akut serta harus dirawat dirumah sakit.
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan penyebab Endometritis akut pada klien, ibu dapat mengerti bahwa ia mengalami penyakit infeksi rahim yang disebabkan oleh microorganisme karena personal hygiene yang kurang serta penyebab lainnya sehinng ibu diharuskan rawat inap.
2.    Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Ibu
    Rasional : Dengan memantau keadan umum, kita dapat mengetahui keadaan umum klien dan observasi TTV merupakan indicator dalam penatalaksanaan, karena dengan adanya peningkatan TTV merupakan tanda-tanda infeksi.
3.    Kolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG (Ultrasonografi) .
Rasional : Pemeriksaan USG untuk memastikan bahwa sampai dimana batas perluasan endometritis pada endometrium dan ada atau tidak tanda-tanda yang mengarah pada keganasan/kronik. sehingga dapat ditentukan suatu diagnosis dan tindakan selanjutnya.
4.    Berikan obat analgetik dan antibiotic.
Rasional    :    Pemberian obat analgetik bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran dan antibiotic sebagai ant infeksi serta pemberian obat merupakan pemenuan kebutuhan obat-obatan dalam proses penyembuhan.
5.    Beri Health Education tentang :
1)    Asupan nutrisi dan intake cairan
Rasional:Dengan gizi yang adekuat dapat meningkatkan  metabolism tubuh, sehingga dapat mempertahankan stamia dan mengganti cairan tubuh.

2)    istirahat
Rasional : istirahat / bedress total dengan posisi semi fowler  bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi.
3) Personal Hygiene
Rasional:Dengan memperhatikan kebersihan diri, khusunya pada daerah intim yang mudah lembab, dapat mencegah pertumbuhan dan penyebaran  microorganisme pada alat genitalia dan sekitarnya
6.    Pasang infuse RL (Ringer Laktat).
Rasional    :    Pemenuhan kebutuhan obat-obatan diberikan melalui pembuluh darah vena yakni cefotaxime (antibiotik) untuk mencegah terjadinya infeksi yang meluas dan ketorolac sebagai analgetik untuk anti nyeri. Cairan RL (Ringer laktat) bertujuan untuk pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi selama masa perawatan di rumah sakit.
F.    LANGKAH VI. PENATALAKSANAAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN /   IMPLEMENTASI
Tercantum dalam  SOAP.
G.    LANGKAH VII. EVALUASI
Tercantum dalam  SOAP






PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
NY “F” DENGAN ENDOMETRITIS AKUT
DI RS TK II PELAMONIA MAKASSAR
TANGGAL 5 MARET 2012
S O A P

No Register        :     20 70 26
Tanggal MRS        :    05 Maret 2012    Jam : 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian     :    05 Maret 2012    Jam : 10.30 Wita
Nama Pengkaji        :    Nikmaya. Yahya
   
A.    Identitas Klien
Nama        :    Ny “F”  / Tn “D”
Umur        :    45thn    / 47thn
Nikah        :    1x
Suku        :    Makasaar
Agama        :    Islam
Pendidikan    :    SMA / SI
Pekerjaan        :    IRT / Dep. Keuangan
Alamat        :    Jln Sumi, Tallo II

B. Data Subjektif (DS)
1. ibu mengeluh pedarahan pervagina
2. ibu mengeluh nyeri perut
3.ibu mengeluh keputihan
4.ibu memasang KB IUD sejak tahun 2006

C. Data Objektife (DO)
1. Pemerikasaan VT (Vagina Toucher) :
a.    ibu merasakan nyeri tekan.
b.    Nampak bercak darah pada handskun
c.    Flour albus positif
d.    IUD (Intra uterine disease)
             2.  Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Endometritis berbatas pada endometrium

D. Assesment (A)
Endometritis akut dengan masalah kecemasan, berpotensi terjadinya Endometritis kronik.

E. Planning (P)
Tanggal 5 Maret 2012 Jam 11.00 Wita
1.    Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan menjelaskan penyebab endometritis akut serta harus dirawat inap
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan tentang keadaannya saat ini bahwa kondisinya dalam pengawasan diuktikan dengan ibu dapat menjelaskan kembali alasan rencana perawatan saat ini, yaitu rencaa opname.
2.    Mengobservasi keadaan umun dan tanda-tanda vital Ibu
a.    Keadaan umum : Compos mentis
b.    Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg    P : 24 x/menit
S    : 37,80C        N : 84 x/menit
3.    Berkolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG  (Ultrasonografi)
    Endometritis berbatas pada endometrium
4.    Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotic untuk    mengatasi nyeri perut dan keputihan berupa:
a.    Cefadroxile 500 mg 2x1
b.    Asmef 3x1
c.    Cefotaxime dan ketorolac 1ampul / 8jam
5.    Memberikan Health Education tentang :
a.    Asupan nutrisi dan intake cairan
b.    Istirahat yang cukup untuk menjaga kondisi dan tirah baring dengan semifowler untuk mencegah penyebaran infeksi,
Ibu faham dan akan melkukan posisi tidur yang telah di anjurkan.
6.     Memasang infuse RL (Ringer Laktat) botol 1 dengan tetesan 20x/menit di ruang perawatan.