Model Pendokumentasian

KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah mencurahkan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini untuk memenuhi tugas dari mata kuliah dengan judul “Model Pendokumentasian” ini dapat terselesaiakan semaksimal mungkin, walaupun mengalami berbagai kesulitan.

            Makalah ini dapat terselesaikan dengan baik dan tepat waktu, bukan karena usaha dari kami selaku penulis, melainkan banyak mendapat bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu kami mengucapkan terima kasih pada pihak-pihak yang telah membantu kami baik itu dosen kami dan semua pihak yang telah membantu kami dalam menyelesaikan makalah ini.

            Kami menyadari bahwa makalah ini jauh dari sempurna, untuk itu kami selaku penulis makalah ini mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi kesempurnaan tugas kami selanjutnya.

            Demikian kami selaku penulis makalah, mohon maaf bila dalam pembuatan makalah ini ada hal-hal yang kurang berkenan. Semoga makalah yang kami buat ini dapat bermanfaat dan berguna bagi semua pihak.

Majene, 9 Oktober 2018

Penyusun

 

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Pelayanan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan kesehatan yang dilaksanakan secara profesional, tersedia selama 24 jam dan berkelanjutan selama seorang pasien kebidanan menjalani perawatan. Dengan demikian, pelayanan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan diinstitusi tempat bidan tersebut memberikan pelayanan kebidanan.

Dokumentasi kebidanan tidak hanya merupakan dokumen yang sah, juga merupakan instrumen untuk melindungi para pasien dan bidan. Atas dasar itu, dalam memberikan pelayanan kebidanan, bidan diharapkan mampu bekerja sesuai dengan standar profesi yang telah ada.

Sejak tahun 1950 pencatatan telah mulai dilaksanakan oleh profesi perawat dan bidan. Pada tahun 1970 kebutuhan kesehatan masyarakat berkembang dan menuntut tanggung jawab bidan untuk melaksanakan praktik secara mandiri, sehingga diperlukan pendokumentasian asuhan kebidanan. Selama 20 tahun terakhir, pendokumentasian telah mengalami perkembangan pesat seiring dengan pesatnya perkembangan pelayanan kebidanan. Teknik pendokumentasian yang dikenal anatara lain : Teknik narasi, serta teknik flowsheet dan checklist. Model pendokumentasian yang ada, anatara lain : catatan yang berorientasi pada sumber, catatan yang berorientasi pada masalah, charting by exception, karadeks dan penggunaan sistem pendokumentasian.

( Muslihatun, Mudlilah dan Setiyawati, 2009 : 1 – 2 )

Perubahan dan perkembangan sistem pendokumentasian asuhan kebidanan diperlukan untuk mengimbangi perkembangan sistem pelayanan atau asuhan kebidanan.

B.     Rumusan Masalah

Dari rumusan masalah diatas, adapun rurmusan masalahnya yaitu:

1.      Apa yang dimaksud dengan dokumentasi kebidanan?

2.      Apa tujuan dokumentasi kebidanan?

3.      Apa prinsip dokumentasi kebidanan?

Apa aspek legal dalam dokumentasi kebidanan?

4.      Apa manfaat dokumentasi kebidanan?

5.      Apa syarat dokumentasi kebidanan?

C.    Tujuan
Berdasarkan rumusan masalah, tujuan dari pembuatan makalah mengetahui pengertian dokumentasi kebidanan serta segala sesuatu yang berhubungan dengan konsep dokumentasi .

BAB II

PEMBAHASAN

A.    Pengertian

Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/cassete,vidio,film,gambar dan foto (suyono trino). Dalam kamus besar bahasa indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat di pakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya). Dokumen dalam bahasa inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (offical) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumentasi dapat di artikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di rtikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat di buktikan atau di jadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan(peter Sali).

Menurut frances fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila di terapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut:

1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang di perhitungkan melalui gambaran, catatan /dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan,
4. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
5. Melaksanakan kegiatan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.

Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka, tertutup apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas di perlihatkan, di ungkapakan dan di sebarluaskan kepada masyarakat.terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi fengan lingkungan nya yang menerima dan menghimpun informasi.

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

Pendokumentasian dari asuhan kebidanan dirumah sakit dikenal dengan istilah rekam medic. dokumentasi kebidanan menurut SK MenKes RI 749 adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen yang berisi tentang identitas: Anamnesa, pemeriksaan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seseorang kepada seorang pasien selama dirawat dirumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat termasuk UGD dan unit rawat inap. Dokumentasi berisi dokumen/pencatatan yang member bukti dan kesaksian tentang sesuatu atau suatu pencatatan tentang sesuatu.

B.     Tujuan Dokumentasi Kebidanan

Catatan pasien merupakan suatu dokumentasi legal berbentuk tulisan, meliputi keadaan sehat dan sakit pasien pada masa lampau dan masa sekarang, menggambarkan asuhan kebidanan yang diberikan. Dokumentasi asuhan kebidanan pada pasien dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan ditempat-tempat pelayanan kebidanan antara lain: Puskesmas, rumah bersalin, atau bidan praktik swasta.

Semua instansi kesehatan memilih dokumen pasien yang dirawatnya walaupun bentuk formulir dokumen masing-masing instansi berbeda. Tujuan dokumen pasien adalah untuk menunjang tertibnya administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit/puskesmas.selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.

Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut:

1. Sebagai sarana komunikasi

Komunikasi terjadi dalam tiga arah:

1. Ke bawah untuk melakukan instruksi
2. Ke atas untuk member laporan
3. Ke samping (lateral) untuk member saran

Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:

·         Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan

·         Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada pasien.

·         Membantu tim bidan dlam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.

3. Sebagai informasi statistic

Data statistic dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan dimasa mendatang, baik SDM, sarana, prasaran dan teknis. Penting kiranya untuk terus menerus member informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.

4. Sebagai sarana pendidikan

Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.

5. Sebagai sumber data penelitian

Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sember data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis.

6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kulitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan daam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai sumber data asuhan kebidanan berkelanjutan.

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang actual dan konsisten mencakup seluruh asuhan kebidanan yang dilakukan.

8. Untuk menetapkan prosedur dan standar

Prosedur menentukan rangkaian kegiatan yang akan dilaksanakan, sedangkan standar menentukan aturan yang akan dianut dalam menjalankan prosedur tersebut.

9. Untuk mencatat

Dokumentasi akan diperluakn untuk memonitor kinerja peralatan, system, dan sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan atau menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya dalam skala waktu dan batasan sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi dan standar yang telah ditetapkan.

10. Untuk memberi instruksi

Dokumentasi yang baik akan membantu dalam pelatihan untuk tujuan penanganan instalasi baru atau untuk tujuan promosi.

C.    Prinsip – Prinsip Dokumentasi Kebidanan

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi yaitu :

1. Prinsip pencatatan
2. Ditinjau dari isi

• Menpunyai nilai administative

Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis,karena catatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien

• Mempunyai nilai hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan,dimana bidan sebagai pemberi jasa,maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu,sebagai barang bukti di pengadilan.oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap,jelas,objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan

• Mempunyai nilai ekonomi

Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi,semua tindakan kebidanan yang belum,sedang,dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien

• Mempunyai nilai edukasi

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya

• Mempunyai nilai penelitian

Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian,data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan

1. Ditinjau dari teknik pencatatan

o    Menncantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan

o    Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)

o    Menulis/menggunakan denga symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan

o    Menulis catatan selalu menggunakan tanggal,jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi

o    Hindarkan kata-kata yang mempunyai unsur penilaian, misalnya:tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum

o    Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan

o    Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah, dan besar dengan ukuran yang lazim digunakan

o    Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi

o    Kolom jangan dibiarkan kosong,beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis

o    Coretan harus disertai paraf disampingnya

2. Sistem pencatatan
3. Model naratif
4. Model orientasi masalah
5. Model fokus

Beberapa prinsip dalam membuat dokumentasi harusnya seperti berikut :

• Simplicity (kesederhanaan)

Pendokumentasian menggunakan kata-kata yang sederhana,mudah dibaca,dimengerti, dan perlu dihindari istilah yang dibuat-buat sehingga mudah dibaca

• Conservatism

Dokumentasi harus benar-benar akurat yaitu didasari oleh informasi dari data yang dikumpulkan.dengan demikian jelas bahwa data tersebut berasal dari pasien, sehingga dapat dihindari kesimpulan yang tidak akurat.sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama jelas pemberi asuhan

• Kesabaran

Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran kebenaran terhadap data pasien yang telah atau sedang diperiksa

• Precision (ketepatan)

Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang sangat diperlukan.untuk memperolehh ketepatan perlu pemeriksaan dengan menggunakan teknologi yang lebih tinggi seperti menilai gambaran klinis dari pasien,laboratorium, dan pemeriksaan tambahan.

• Irrefutability (jelas dan objektif)

Dokumentasi memerlukan kejelasan dan objektivitas dari data-data yang ada,bukan data samaran yang dapat menimbulkankan kerancuan

• Confidentiality (rahasia)

Informasi yang dapat dari pasien didokumentasikan dan petugas wajib menjaga atau melindungi rahasia pasien yang bersangkutan

• Dapat dibuat catatan secara singkat,kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama dan identifikasi yang jelas)

Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan

• Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat. Dalam keadaan emergency dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
• Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan

D.    Aspek Legal Dalam Dokumentasi

     Rekam medis yang mudah dibaca dan akurat merupakan dokumentsai pelayanan kesehatan yang sangat menentukan yang mengkomunikasikan informasi penting tentang pasien ke berbagai profesional.Dalam kasus hukum,rekam medis dapat menjadi landasan berbagai kasus gugatan atau sebagai alat pembela diri Bidan,Perawat,Dokter atau fasilitas.

Tujuan utama dokumentasi kebidanan adalah untuk menyampaikan informasi penting tentang pasien. Rekam medis digunakan untuk mendokumentasikan proses kebidanan dan memenuhi kewajiban profesional bidan untuk mengkomunikasikan informasi penting. Data dalam pencatatan tersebut harus berisi informasi spesifik yang memberi gambaran tentang pasien dan pemberian asuhan kebidanan. Evaluasi status pasien harus dimasukan dalam catatan tersebut.

Aspek legal dalam pendokumentasian kebidanan terdapat 2 tipe tindakan legal:

1. Tindakan sipil atau pribadi

Tindkan sipil berkaitan dengan isu antar individu

2. Tindakan kriminal

Tindakan kriminal berkaitan dengan perselisihan antara individu dan masyarakat secara keseluruhan .

            Menurut hukum jika sesuatu tidak didokumentasikan berarti pihak yang bertanggung jawab tidak melakukan apa yang seharusnyan dilakukan.Jika bidan tidak melaksanakan atau menyelesaikan suatau aktivitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bisa dituntut melakukan mal praktik. Dokumentasi kebidanan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu harus meberikan lapporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien.

Manfaat Dokumentasi

Berapa manfaat dokumentasi ditinjau dari berbagai aspek antara lain yaitu :

1. Aspek Administrasi
2. Untuk mendefinisikan fokus asuhan bagi klien atau kelompok
3. Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim pelayana kesehatan yang lain
4. Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan kualitas )
5. Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
6. Untuk memberikan justifikasi
7. Untuk memberikan data guna tinjauan adminitrasi dan legal
8. Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan profesional
9. Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
10. Aspek Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti dipengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap,jelas, objektif, dan ditandatangani oleh pemberi asuahan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.

3. Aspek Pendidikan

Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi.

4. Aspek Penelitian

Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.

5. Aspek Ekonomi

Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum,sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuhan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.

6. Aspek Manajemen

Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dalam fungsi bidan dalam memberikan asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

E.     Model Pendokumentasian

Model Pendokumentasian ada 5, yaitu :

1.      POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakn dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.

Beberapa istilah yang berhubungan dengan sistem pencatatan ini yaitu : PORS : Problem Oriented Record, juga dikenal sebagai orientasi pada masalah POR : Problem Oriented Record

2.      POMR : Problem Oriented Medical Record

PONR : Problem Oriented Nursing Record, yaitu Metode untuk menyusun data pasien yang diatur untuk mengidentifikasikan masalah keperawatan dan medik.

Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :

Data Dasar

Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien

Daftar Masalah

Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
Daftar Awal Rencana Asuhan

Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.

Catatan Perkembangan (Progress Notes)

Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap – tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama. Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :

SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)

SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)

PIE (Problem – Intervensi – Evaluasi)

3.      SOR (Source Oriented record)

Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu :

Lembar penerimaan berisi biodata
Lembar order dokter
Riwayat medik/penyakit
 Catatan perawat
 Catatan dan laporan khusus

4.      CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :

Lembar alur (flowsheet)

Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik

Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan data

5.      Kardeks

Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan tertulis 9digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu : rencana asuhan ditulis ketika perawat :

Membahas tentang masalah kebutuhan klien

Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien

Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien

Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya

Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang di miliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan Klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi yaitu :

1.      Prinsip pencatatan

2.      Ditinjau dari isi

B.     Saran

Diharapkan dengan pembuatan makalah ini, dapat dijadikan pedoman untuk memanjemen rumah sakit dalam rekam medis dalam upaya peningkatan kesehatan. 

DAFTAR PUSTAKA

Komariah, k (2005). Perawatan ibu masa nifas dan bayi baru lahir. Jakarta.

Bennet and Linda, 2005, Myles Textbook for Midwifery, UK London

Seller, P.M., 2000, Midwifery, Vol. 1 dan 2, 1st Edition, Juta & Co.Ltd, Cape Town

Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England