ASUHAN KEBIDANAN TERHADAP Ny ”S” DENGAN ULCUS PORTIO
DI PUSKESMAS CAMPALAGIAN
I. PENGKAJIAN
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
A. Identitas
Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. K
Umur : 39 Tahun Umur : 43 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ugi Baru Alamat : Ugi Baru
B. Anamnesa (Data Subyektif)
Pada tanggal : 11 Oktober 2012
Pukul : 09.00 WIB
1. Keluhan Utama
Ibu mengatakan terdapat perdarahan saat melakukan hubungan seksual dan keputihan
2. Riwayat Kesehatan
Ibu tidak pernah menderita penyakit menular seksual atau penyakit kelamin.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga ibu dan keluarga suami tidak pernah menderita PMS atau penyakit kelamin lainnya.
4. Riwayat Fungsi Reproduksi
Haid : Ibu menarche umur 13 tahun, haid teratur, siklus kurang lebih 28 hari lamanya 7 hari dan 2-3 x ganti pembalut
Kebiasaan seksual : Coitus dilakukan dalam 4 - 5kali/minggu
Tumor : Tidak ada
Infeksi : Ada
Gangguan KB : Ada
5. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Makan
Ibu makan 2 x sehari dengan porsi sedikit dengan nasi, sayur, lauk dan terkadang buah-buahan.
b. Eliminasi
BAB : 1 x sehari, konsistensi lunak
BAK : 5-6 x sehari dan tidak ada gangguan
c. Personal hygiene
Ibu mandi 3 x sehari, sikat gigi 2 x sehari, ganti pakaian luar 2x dan dalam setiap kali mandi, tetapi ibu kurang memperhatikan kebersihan daerah genital, ibu tidak menggangi pakaian dalam yang sudah lembab, ibu tidak mengeringkan genitalnya kali selesai
d. Istirahat dan tidur
Tidur malam : 6 – 7 jam
Tidur siang : kurang lebih 1 jam
6. Riwayat Persalinan, Kehamilan, Nifas Yang Lalu
No Tgl/Tahun persalinan Tempat Pertolongan Usia Kehamilan Jenis Persalinan Penolong Penyulit Kehamian Anak
JK BB PB Keadaan
1 12 Januari 1991 BPS Aterm Normal Bidan - L 3100 gr 48 cm Baik
Maret 1994 BPS Aterm Normal Bidan - P 2800 gr 49 cm Baik
Desember 1999 BPS Aterm Normal Bidan - P 3000 gr 48 cm Baik
April 2006 BPS Atem Normal Bidan - L 3200 gr 50 cm Baik
7. Ketergantungan
Ibu tidak pernah merokok dan minum-minuman beralkohol, ibu juga tidak mempunyai alergi terhadap makanan dan obat-obatan.
C. Data Obektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
a. TD : 120/70 mmHg
b. RR : 21 x/menit
c. Nadi : 101 x/menit
d. Temp : 37,30C
2. Pemeriksaan Fisik
a. Rambut : Bersih, tidak kusam
Kulit kepala : Tidak ada ketombe
b. Muka
Kelopak mata : Tidak ada odema
Konjungtiva : Anemis
Sclera : An ikterik
c. Mulut dan gigi
Lidah dan geraham : Bersih, tidak ada caries dan lesi
Gigi : Tidak ada lubang
d. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
e. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
f. Dada : Bentuk simetris
Jantung : Bunyi lup dup teratur
Paru-paru : Tidak ada wheezing dan ronchi
g. Payudara : Simetris kanan-kiri
Putting susu : Bersih, nyeri tidak ada
h. Perut : Simetris, tidak ada massa/benjolan
i. Genetalia : Darah (+), Fluor albus (+), terdapat jaringan nekrotik pada portio
j. Ekstremitas : Tidak ada oedema pada ekstremitas atas dan bawah
k. Reflek patella : Positif (+)
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pap smear : Lesi (+)
2. Preparat basah : Positif (+)
II. IDENTIFIKASI MASALAH, DIAGNOSA DAN KEBUTUHAN
A. Diagnosa
Ny. B , usia 39 tahun dengan ulcus portio.
Dasar :
Data subyektif
1. Ibu mengatakan merasa nyeri dan pendarahan setelah melakukan hubungan seksual
2. Ibu mengatakan mengeluarkan keputihan yang berlebihan dari kemaluannya
Data obyektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
RR : 21 x/menit
Nadi : 101 x/menit
Temp : 37,30C
4. Speculum servik potio tidak rata, terlihat merah dan sedikit bengkak, terdapat cairan yang keluar
B. Masalah
Nyeri pada melakukan hubungan seksual
Dasar : ibu mengatakan merasa nyeri saat melakukan hubungan seksual
C. Kebutuhan
Mengurangi hubungan seksual
Dasar : Untuk mengurangi sakit yang ibu alami
III. IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL ATAU DIAGNOSA LAIN
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
1. Infeksi lebih lanjut/ meluas
2. Anemia
IV. EVALUASI KEBUTUHAN SEGERA
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
1. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk pemberian terapi
2. Kolaborasi dengan dokter obgyn untuk tindakan selanjutnya
V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
Rasional : Agar ibu tahu tenang kondisinya saat ini
2. Jelaskan pada ibu tentang gejala akibat perdarahan dan keputihan
Rasional : Ibu lebih tenang, dan mengerti teentang keadaannya
3. Anjurkan ibu untuk Pap Smear tiap 6 bulan sekali
Rasional : Mendeteksi apakah ada kelainan
4. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genetalia dengan mengganti celana dalam sesering mungkin
Rasional : Mencegah perkembangan kuman
5. Anjurkan ibu makan rnakanan bergizi / TKTP
Rasional : Meningkatkan daya tahan tubuh dan mengganti sel yang rusak.
6. Anjurkan pada ibu untuk tidak berhubungan seksual sementara waktu sampai sembuh
Rasional : Mencegah penularan penyakit dan memperburuk kondisi ibu
7. Kolaborasi dengan dokter obgyn tentang terapi penyakit dan pengobatan¬
Rasional : Mendapat penanganan tepat
VI. IMPLEMENTASI
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu, bahwa kondisi ibu saat ini kurang baik,TD: 120/ 70 mmhg, nadi :101x/menit, RR ; 21x/menit, suhu : 37,30 C dan ibu mengalami infeksi pada portio.
2. Menjelaskan pada ibu faktor yang berkaitan yaitu penggunaan IUD yang terlalu lama dan tanpa kontrol yang dikarenakan IUD yang berkarat, gesekan benang dan posisi IUD yang tidak tepat, perilaku seksual yang tidak sehat seperti sering berganti pasangan dan juga frekuensi coitus yang terlalu sering, Trauma pada portio bia karena IUD atau trauma saat Coitus.
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan Pap smear setiap 6 bulan sekali untuk deteksi dini dan mencegah komplikasi atau bertambah parahnya ulcus.
4. Menganjurkan ibu untuk mengganti celana dalam sesering mungin untuk mencegah kelembaban pada daerah genetalia yang dapat menyebabkan bertambah parahnya ulcus portio karena penumpukan bakteri pada daerah genetalia yang akan masuk ke daerah vagina dan portio.
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi atau TKTP ( Tinggi Kalsium Tinggi Protein ) , agar kebutuhan ibu terhadap protein dan kalsium benar-benar terpenuhi.
6. Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu sebelum ulcus benar-benar sembuh untuk mencegah bertambah parahnya peradangan dan lesi pada portio.
7. Menganjurkan ibu untuk kolaborasi dengan dokter obgyn untuk mendapatkan terapi dan pengobatan yang tepat untuk penyembuhan.
VII. EVALUASI
Tanggal : 11 Oktober 2012 Pukul : 09.00 WIB
1. Ibu tahu tentang kondisinya saat ini
2. Ibu sudah mengetahui faktor penyebab dari sakit yang dideritanya
3. Ibu bersedia untuk melakukan pap smear setiap 6 bulan
4. Ibu bersedia untuk mengganti celana dalam sesering mungkin
5. Ibu bersedia untuk memenuhi kebutuhan nutrisi TKTP
6. Ibu bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual untuk sementara
7. Ibu bersedia melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
TANGGAL 11 OKTOBER 2012
S O A P
SUBJEKTIF
1. Identitas Pasien
Nama Ibu : Ny. S Nama Ayah : Tn. K
Umur : 39 Tahun Umur : 43 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ugi Baru Alamat : Ugi Baru
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan terdapat perdarahan saat melakukan hubungan seksual dan keputihan
3. Riwayat Haid
Ibu menarche umur 13 tahun, haid teratur, siklus kurang lebih 28 hari lamanya 7 hari dan 2-3 x ganti pembalut
4. Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Makan
Ibu makan 2 x sehari dengan porsi sedikit dengan nasi, sayur, lauk dan terkadang buah-buahan.
b. Eliminasi
BAB : 1 x sehari, konsistensi lunak
BAK : 5-6 x sehari dan tidak ada gangguan
c. Personal hygiene
Ibu mandi 3 x sehari, sikat gigi 2 x sehari, ganti pakaian luar 2x dan dalam setiap kali mandi, tetapi ibu kurang memperhatikan kebersihan daerah genital, ibu tidak menggangi pakaian dalam yang sudah lembab, ibu tidak mengeringkan genitalnya kali selesai
d. Istirahat dan tidur
Tidur malam : 6 – 7 jam
Tidur siang : kurang lebih 1 jam
OBJEKTIF
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 120/70 mmHg
RR : 21 x/menit
Nadi : 101 x/menit
Temp : 37,30C
Pemeriksaan Fisik
a. Rambut : Bersih, tidak kusam
Kulit kepala : Tidak ada ketombe
b. Muka
Kelopak mata : Tidak ada odema
Konjungtiva : Anemis
Sclera : An ikterik
c. Mulut dan gigi
Lidah dan geraham : Bersih, tidak ada caries dan lesi
Gigi : Tidak ada lubang
d. Kelenjar thyroid : Tidak ada pembesaran
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran
e. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
f. Dada : Bentuk simetris
Jantung : Bunyi lup dup teratur
Paru-paru : Tidak ada wheezing dan ronchi
g. Payudara : Simetris kanan-kiri
Putting susu : Bersih, nyeri tidak ada
h. Perut : Simetris, tidak ada massa/benjolan
i. Genetalia : Darah (+), Fluor albus (+), terdapat jaringan nekrotik pada portio
j. Ekstremitas : Tidak ada oedema pada ekstremitas atas dan bawah
k. Reflek patella : Positif (+)
ASSESMENT
Diagnosa : wanita 32 tahun dengan perdarahan di luar haid (ulkus portio)
Masalah : Cemas, keputihan, bercak-bercak darah yang belum diketahui sebabnya, nyeri abdomen, dan perih pada vagina.
Kebutuhan : Istirahat, personal hygiene, nutrisi, dukungan psikologis, informasi tentang penyakit yang diderita.
Potensial terjadi Ca cerviks.
PLANNING
1. Jelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini
E/ Ibu tahu tentang kondisinya saat ini
2. Jelaskan pada ibu tentang gejala akibat perdarahan dan keputihan
E/ Ibu sudah mengetahui faktor penyebab dari sakit yang dideritanya
3. Anjurkan ibu untuk Pap Smear tiap 6 bulan sekali
E/ Ibu bersedia untuk melakukan pap smear setiap 6 bulan
4. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan genetalia dengan mengganti celana dalam sesering mungkin
E/ Ibu bersedia untuk mengganti celana dalam sesering mungkin
5. Anjurkan ibu makan rnakanan bergizi / TKTP
E/ Ibu bersedia untuk memenuhi kebutuhan nutrisi TKTP
6. Anjurkan pada ibu untuk tidak berhubungan seksual sementara waktu sampai sembuh
E/ Ibu bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual untuk sementara
7. Kolaborasi dengan dokter obgyn tentang terapi penyakit dan pengobatan¬
E/ Ibu bersedia melakukan kolaborasi dengan dokter obgyn
Tampilkan postingan dengan label ASKEB. Tampilkan semua postingan
Tampilkan postingan dengan label ASKEB. Tampilkan semua postingan
Sabtu, 06 April 2013
ASUHAN KEBIDANAN NY “D” DENGAN PELVIKSITIS
ASUHAN KEBIDANAN NY “D” DENGAN PELVIKSITIS
DI RSUD POLEWALI MANDAR
TANGGAL 18 JANUARI 2011
No. Register : 077424
Tgl. Masuk RS : 18 Januari 2011, jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian : 18 Januari 2011, jam 08.00 wita
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1) Biodata
1. Nama : Ny “A” / Tn “J”
2. Umur : 25 thn / 28 thn
3. Suku : Bugis / Mandar
4. Agama : Islam / Islam
5. Pendidikan : SMA / SMK
6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
7. Status Perkawinan : Menikah 1 kali
8. Lama Menikah : 3 tahun
9. Alamat : Jl. Jend. Sudirman
2) Keluhan Utama,
ibu mengatakan badan panas, nyeri di bagian bawah perut, tampak sakit, disertai gejala gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah), gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Terjadi pada wanita yang menderita IMS, atau wanita setelah melahirkan (nifas), atau wanita yang mengalami ISK, ataupun wanita yang mengalami infeksi limfogen/hematogen
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Wanita yang pernah mengalami KET, Abortus Septikus, Endometriosis, IMS, ISK, ataupun infeksi limfogen/hematogen
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi, PMS dan TBC.
b. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat-obatan.
c. Tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi obat-obatan berbahaya.
6) Riwayat Menstruasi
Wanita yang mengalami gangguan menstruasi seperti metroragia, menoragia. Wanita yang sering mengeluarkan sekret yang purulen dari vagina
7) Riwayat Perkawinan
Istri/Suami menikah pertama kali.
8) Riwayat Obstetri
Wanita yang pernah mengalami komplikasi kehamilan (Abortus, KET) komplikasi persalinan (SC dengan infeksi, partus dengan infeksi) komplikasi nifas (infeksi nifas)
9) Riwayat KB
Wanita tidak menggunakan KB AKDR seperti IUD
10) Riwayat PsikososialSpiritual
Wanita yang sosialnya rentan terhadap penularan penyakit seksual. Psikologi dan spiritual wanita kurang kuat, sehingga mudah terpengaruh dengan keadaan/ orang disekitarnya.
11) Pola kegiatan Sehari-hari
Nutrisi : nafsu makan berkurang akibat rasa sakit di daerah abdomen
Eliminasi : bisa disertai rasa sakit ketika berkemih
Personal Hygiene : wanita yang personal hygiene ↓ terutama daerah genetalia memudahkan bakteri masuk ke dalam organ reproduksi internal
Wanita yang terlalu sering menggunakan pembersih kewanitaan dapat melemahkan floura normal pada geneatalia sehingga kuman mudah masuk ke bagian yang lebih dalam
Seksual : wanita yang mengkomersialkan kewanitaannya ke beberapa pria, rentan terjadi infeksi genetalia interna sampai ke panggul bila tidak terdeteksi dan diobati sejak dini. Ada rasa sakit ketika melakukan hubungan seksual.
B. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
TTV:
TD : 130/80 mmHg
DN : 72 x / menit
SB : 36,5 °C
RR : 22 x / menit
2) Pemeriksaan Fisik
Leher : terdapat pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya infeksi
Abdomen : Nyeri suprasimfasis terasa lebih menonjol daripada nyeri di kuadran atas abdomen. Rasa nyeri biasanya bilateral. Bila terasa nyeri hanya uniteral, diagnosis radang panggul akan sulit dirtegakkan.
Bila sudah terjadi iritasi peritoneum, maka akan terjadi “reburn tenderness”, nyeri tekan dan kekakuan otot sebelah bawah.
Tergantung dari berat dan lamanya peradangan, radang panggul dapat pula disertai gejala ileus paralitik
Genetalia: terlihat sekret yang purulen
3) Pemeriksaan Penunjang
Periksa darah lengkap : Hb turun akibat nutrisi ↓, leukosit meningkat akibat adanya infeksi, LED meningkat.
Urinalisis : kemungkinan ada bakteri dalam urine
Tes kehamilan : mendeteksi adanya janin atau tidak sehingga dapat melakukan tindakan yang sesuai
Pemeriksaan cairan dari serviks : adanya bakteri pada lendir serviks
Kuldosintesis : adakah massa/drah pada cavumdoglas
Laparoskopi :adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
USG panggul : adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Dx : Ny ”A” dengan Pelviksitis
Ds : ibu mengatakan badan panas, nyeri di bagian bawah perut, tampak sakit, disertai gejala gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah), gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)
Do : Pemeriksaan Umum
TTV:
TD : 130/80 mmHg
DN : 72 x / menit
SB : 36,5 °C
RR : 22 x / menit
Pemeriksaan Fisik
• Leher : terdapat pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya infeksi
• Abdomen : Nyeri suprasimfasis terasa lebih menonjol daripada nyeri di kuadran atas abdomen. Rasa nyeri biasanya bilateral. Bila terasa nyeri hanya uniteral, diagnosis radang panggul akan sulit dirtegakkan.
• Bila sudah terjadi iritasi peritoneum, maka akan terjadi “reburn tenderness”, nyeri tekan dan kekakuan otot sebelah bawah.
• Tergantung dari berat dan lamanya peradangan, radang panggul dapat pula disertai gejala ileus paralitik
• Genetalia: terlihat sekret yang purulen
Pemeriksaan Penunjang
• Periksa darah lengkap : Hb turun akibat nutrisi ↓, leukosit meningkat akibat adanya infeksi, LED meningkat.
• Urinalisis : kemungkinan ada bakteri dalam urine
• Tes kehamilan : mendeteksi adanya janin atau tidak sehingga dapat melakukan tindakan yang sesuai
• Pemeriksaan cairan dari serviks : adanya bakteri pada lendir serviks
• Kuldosintesis : adakah massa/drah pada cavumdoglas
• Laparoskopi :adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
• USG panggul : adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
Masalah:
• Hipertermi
• Rasa nyeri di bagian Abdomen
• Gangguan gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah)
• Gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)
III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL
Syok Septik Ireversible
IV. IDENTFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Pemberian Antibiotik secara Radikal
V. INTERVENSI
Intervensi disesuaikan dengan masalah pada ibu.
Bila ada kasus di BPS, maka:
1. Beritahu pasien tentang keadaan dirinya
R/ pasien memahami keadaan dirinya sehingga lebih kooperatif dalam pemberian tidakan
2. Perbaiki keadaan umum ibu sesuai kewenangan
R/ keadaan umum yang biasa timbul adalah badan panas dan nyeri bagian abdomen. Bidan bisa memberikan antipiretik dan analgesik, namun tetap harus dirujuk ke dokter spesialis/puskesmas/ rumah sakit sehingga dapat memperbaiki keadaan umum
3. Rujuk ibu ke pelayanan kesehatan yang lebih memadai untuk diadakan uji laboratorium dan pengobatan yang komprehensif
R/ tindakan yang tepat dan diperiksa secara dini di pelayanan yang memadai bisa memperingan gejala yang dialami.
Bila sudah di pelayanan kesehatan yang memadai maka dilakukan,
4. Pemeriksaan laboratorium kultur
R/ dengan mengetahui mikroorganisme penyebab infeksi maka dapat ditentukan pengobatan antibiotik sesuai dengan mikroorganisme tersebut.
5. Tes Antibiotik
R/ uji sensitivitas antibiotik pada pasien agar mengetahui pasien alergen atau tidak terhadap antibiotik yang diberikan
6. Pegobatan Antibiotik Radikal ( pengobatan Triple Drug )
R/ pengobatan Triple Drug menjadi kesembuhan radikal dapat dicapai untuk menghindari penyakit radang panggul dan perlekatan dengan menekan dan menghentikan mikroorganisme penyebab infeksi.
7. Pengobatan dengan operasi (Laparotomi)
R/ bila terjadi perlekatan maka tindakan pengangkatan sumber infeksi dan rekontruksi harus dilakukan.
VI. IMPLEMENTASI
1. Memberitahu pasien tentang keadaan dirinya
R/ pasien memahami keadaan dirinya.
2. Memperbaiki keadaan umum ibu sesuai kewenangan
R/ Ibu melakukan anjuran yang telah diberikan
3. Merujuk ibu ke pelayanan kesehatan yang lebih memadai untuk diadakan uji laboratorium dan pengobatan yang komprehensif
R/ Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
4. Memeriksaan laboratorium kultur
R/ dengan mengetahui mikroorganisme penyebab infeksi maka dapat ditentukan pengobatan antibiotik sesuai dengan mikroorganisme tersebut.
5. Melakukan Tes Antibiotik
R/ uji sensitivitas antibiotik pada pasien agar mengetahui pasien alergen atau tidak terhadap antibiotik yang diberikan
6. Melakukan Pengobatan Antibiotik Radikal ( pengobatan Triple Drug )
R/ pengobatan Triple Drug menjadi kesembuhan radikal dapat dicapai untuk menghindari penyakit radang panggul dan perlekatan dengan menekan dan menghentikan mikroorganisme penyebab infeksi.
7. Melakukan Pengobatan dengan operasi (Laparotomi)
R/ bila terjadi perlekatan maka tindakan pengangkatan sumber infeksi dan rekontruksi harus dilakukan.
VII. EVALUASI
TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,5
P : 24x/mnt
Ibu merasa tenang dan mengerti keadaannya .
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Ny “A” DENGAN
PELVIKSITIS DI RSUD POLEWALI MANDAR
TANGGAL 18 JANUARI 2011
No. Register : 077424
Tgl. Masuk RS : 18 Januari 2011, jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian : 18 Januari 2011, jam 08.00 wita
Identitas Istri/Suami
1. Nama : Ny “A” / Tn “J”
2. Umur : 25 thn / 28 thn
3. Suku : Bugis / Mandar
4. Agama : Islam / Islam
5. Pendidikan : SMA / SMK
6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
7. Status Perkawinan : Menikah 1 kali
8. Lama Menikah : 3 tahun
9. Alamat : Jl. Jend. Sudirman
Subjektif ( S )
ibu mengatakan badan panas, nyeri di bagian bawah perut, tampak sakit, disertai gejala gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah), gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)
Objektif ( O )
TTV:
TD : 130/80 mmHg
DN : 72 x / menit
SB : 36,5 °C
RR : 22 x / menit
Assesment ( A )
Diagnosa ditegakan berdasarkan gejala dan hasil dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pemeriksaan panggul dan perabaan perut.
Planning (P)
1. Memberitahu pasien tentang keadaan dirinya
R/ pasien memahami keadaan dirinya.
2. Memperbaiki keadaan umum ibu sesuai kewenangan
R/ Ibu melakukan anjuran yang telah diberikan
3. Merujuk ibu ke pelayanan kesehatan yang lebih memadai untuk diadakan uji laboratorium dan pengobatan yang komprehensif
R/ Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
4. Memeriksaan laboratorium kultur
R/ dengan mengetahui mikroorganisme penyebab infeksi maka dapat ditentukan pengobatan antibiotik sesuai dengan mikroorganisme tersebut.
5. Melakukan Tes Antibiotik
R/ uji sensitivitas antibiotik pada pasien agar mengetahui pasien alergen atau tidak terhadap antibiotik yang diberikan
6. Melakukan Pengobatan Antibiotik Radikal ( pengobatan Triple Drug )
R/ pengobatan Triple Drug menjadi kesembuhan radikal dapat dicapai untuk menghindari penyakit radang panggul dan perlekatan dengan menekan dan menghentikan mikroorganisme penyebab infeksi.
7. Melakukan Pengobatan dengan operasi (Laparotomi)
R/ bila terjadi perlekatan maka tindakan pengangkatan sumber infeksi dan rekontruksi harus dilakukan.
DI RSUD POLEWALI MANDAR
TANGGAL 18 JANUARI 2011
No. Register : 077424
Tgl. Masuk RS : 18 Januari 2011, jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian : 18 Januari 2011, jam 08.00 wita
I. PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1) Biodata
1. Nama : Ny “A” / Tn “J”
2. Umur : 25 thn / 28 thn
3. Suku : Bugis / Mandar
4. Agama : Islam / Islam
5. Pendidikan : SMA / SMK
6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
7. Status Perkawinan : Menikah 1 kali
8. Lama Menikah : 3 tahun
9. Alamat : Jl. Jend. Sudirman
2) Keluhan Utama,
ibu mengatakan badan panas, nyeri di bagian bawah perut, tampak sakit, disertai gejala gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah), gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Terjadi pada wanita yang menderita IMS, atau wanita setelah melahirkan (nifas), atau wanita yang mengalami ISK, ataupun wanita yang mengalami infeksi limfogen/hematogen
4) Riwayat Kesehatan Dahulu
Wanita yang pernah mengalami KET, Abortus Septikus, Endometriosis, IMS, ISK, ataupun infeksi limfogen/hematogen
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi, PMS dan TBC.
b. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat-obatan.
c. Tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi obat-obatan berbahaya.
6) Riwayat Menstruasi
Wanita yang mengalami gangguan menstruasi seperti metroragia, menoragia. Wanita yang sering mengeluarkan sekret yang purulen dari vagina
7) Riwayat Perkawinan
Istri/Suami menikah pertama kali.
8) Riwayat Obstetri
Wanita yang pernah mengalami komplikasi kehamilan (Abortus, KET) komplikasi persalinan (SC dengan infeksi, partus dengan infeksi) komplikasi nifas (infeksi nifas)
9) Riwayat KB
Wanita tidak menggunakan KB AKDR seperti IUD
10) Riwayat PsikososialSpiritual
Wanita yang sosialnya rentan terhadap penularan penyakit seksual. Psikologi dan spiritual wanita kurang kuat, sehingga mudah terpengaruh dengan keadaan/ orang disekitarnya.
11) Pola kegiatan Sehari-hari
Nutrisi : nafsu makan berkurang akibat rasa sakit di daerah abdomen
Eliminasi : bisa disertai rasa sakit ketika berkemih
Personal Hygiene : wanita yang personal hygiene ↓ terutama daerah genetalia memudahkan bakteri masuk ke dalam organ reproduksi internal
Wanita yang terlalu sering menggunakan pembersih kewanitaan dapat melemahkan floura normal pada geneatalia sehingga kuman mudah masuk ke bagian yang lebih dalam
Seksual : wanita yang mengkomersialkan kewanitaannya ke beberapa pria, rentan terjadi infeksi genetalia interna sampai ke panggul bila tidak terdeteksi dan diobati sejak dini. Ada rasa sakit ketika melakukan hubungan seksual.
B. Data Objektif
1) Pemeriksaan Umum
TTV:
TD : 130/80 mmHg
DN : 72 x / menit
SB : 36,5 °C
RR : 22 x / menit
2) Pemeriksaan Fisik
Leher : terdapat pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya infeksi
Abdomen : Nyeri suprasimfasis terasa lebih menonjol daripada nyeri di kuadran atas abdomen. Rasa nyeri biasanya bilateral. Bila terasa nyeri hanya uniteral, diagnosis radang panggul akan sulit dirtegakkan.
Bila sudah terjadi iritasi peritoneum, maka akan terjadi “reburn tenderness”, nyeri tekan dan kekakuan otot sebelah bawah.
Tergantung dari berat dan lamanya peradangan, radang panggul dapat pula disertai gejala ileus paralitik
Genetalia: terlihat sekret yang purulen
3) Pemeriksaan Penunjang
Periksa darah lengkap : Hb turun akibat nutrisi ↓, leukosit meningkat akibat adanya infeksi, LED meningkat.
Urinalisis : kemungkinan ada bakteri dalam urine
Tes kehamilan : mendeteksi adanya janin atau tidak sehingga dapat melakukan tindakan yang sesuai
Pemeriksaan cairan dari serviks : adanya bakteri pada lendir serviks
Kuldosintesis : adakah massa/drah pada cavumdoglas
Laparoskopi :adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
USG panggul : adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
II. INTERPRETASI DATA DASAR
Dx : Ny ”A” dengan Pelviksitis
Ds : ibu mengatakan badan panas, nyeri di bagian bawah perut, tampak sakit, disertai gejala gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah), gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)
Do : Pemeriksaan Umum
TTV:
TD : 130/80 mmHg
DN : 72 x / menit
SB : 36,5 °C
RR : 22 x / menit
Pemeriksaan Fisik
• Leher : terdapat pembesaran kelenjar limfe yang menandakan adanya infeksi
• Abdomen : Nyeri suprasimfasis terasa lebih menonjol daripada nyeri di kuadran atas abdomen. Rasa nyeri biasanya bilateral. Bila terasa nyeri hanya uniteral, diagnosis radang panggul akan sulit dirtegakkan.
• Bila sudah terjadi iritasi peritoneum, maka akan terjadi “reburn tenderness”, nyeri tekan dan kekakuan otot sebelah bawah.
• Tergantung dari berat dan lamanya peradangan, radang panggul dapat pula disertai gejala ileus paralitik
• Genetalia: terlihat sekret yang purulen
Pemeriksaan Penunjang
• Periksa darah lengkap : Hb turun akibat nutrisi ↓, leukosit meningkat akibat adanya infeksi, LED meningkat.
• Urinalisis : kemungkinan ada bakteri dalam urine
• Tes kehamilan : mendeteksi adanya janin atau tidak sehingga dapat melakukan tindakan yang sesuai
• Pemeriksaan cairan dari serviks : adanya bakteri pada lendir serviks
• Kuldosintesis : adakah massa/drah pada cavumdoglas
• Laparoskopi :adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
• USG panggul : adakah kelainan pada organ genetalia interna misalnya perlekatan
Masalah:
• Hipertermi
• Rasa nyeri di bagian Abdomen
• Gangguan gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah)
• Gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)
III. IDENTIFIKASI MASALAH DAN DIAGNOSA POTENSIAL
Syok Septik Ireversible
IV. IDENTFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Pemberian Antibiotik secara Radikal
V. INTERVENSI
Intervensi disesuaikan dengan masalah pada ibu.
Bila ada kasus di BPS, maka:
1. Beritahu pasien tentang keadaan dirinya
R/ pasien memahami keadaan dirinya sehingga lebih kooperatif dalam pemberian tidakan
2. Perbaiki keadaan umum ibu sesuai kewenangan
R/ keadaan umum yang biasa timbul adalah badan panas dan nyeri bagian abdomen. Bidan bisa memberikan antipiretik dan analgesik, namun tetap harus dirujuk ke dokter spesialis/puskesmas/ rumah sakit sehingga dapat memperbaiki keadaan umum
3. Rujuk ibu ke pelayanan kesehatan yang lebih memadai untuk diadakan uji laboratorium dan pengobatan yang komprehensif
R/ tindakan yang tepat dan diperiksa secara dini di pelayanan yang memadai bisa memperingan gejala yang dialami.
Bila sudah di pelayanan kesehatan yang memadai maka dilakukan,
4. Pemeriksaan laboratorium kultur
R/ dengan mengetahui mikroorganisme penyebab infeksi maka dapat ditentukan pengobatan antibiotik sesuai dengan mikroorganisme tersebut.
5. Tes Antibiotik
R/ uji sensitivitas antibiotik pada pasien agar mengetahui pasien alergen atau tidak terhadap antibiotik yang diberikan
6. Pegobatan Antibiotik Radikal ( pengobatan Triple Drug )
R/ pengobatan Triple Drug menjadi kesembuhan radikal dapat dicapai untuk menghindari penyakit radang panggul dan perlekatan dengan menekan dan menghentikan mikroorganisme penyebab infeksi.
7. Pengobatan dengan operasi (Laparotomi)
R/ bila terjadi perlekatan maka tindakan pengangkatan sumber infeksi dan rekontruksi harus dilakukan.
VI. IMPLEMENTASI
1. Memberitahu pasien tentang keadaan dirinya
R/ pasien memahami keadaan dirinya.
2. Memperbaiki keadaan umum ibu sesuai kewenangan
R/ Ibu melakukan anjuran yang telah diberikan
3. Merujuk ibu ke pelayanan kesehatan yang lebih memadai untuk diadakan uji laboratorium dan pengobatan yang komprehensif
R/ Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
4. Memeriksaan laboratorium kultur
R/ dengan mengetahui mikroorganisme penyebab infeksi maka dapat ditentukan pengobatan antibiotik sesuai dengan mikroorganisme tersebut.
5. Melakukan Tes Antibiotik
R/ uji sensitivitas antibiotik pada pasien agar mengetahui pasien alergen atau tidak terhadap antibiotik yang diberikan
6. Melakukan Pengobatan Antibiotik Radikal ( pengobatan Triple Drug )
R/ pengobatan Triple Drug menjadi kesembuhan radikal dapat dicapai untuk menghindari penyakit radang panggul dan perlekatan dengan menekan dan menghentikan mikroorganisme penyebab infeksi.
7. Melakukan Pengobatan dengan operasi (Laparotomi)
R/ bila terjadi perlekatan maka tindakan pengangkatan sumber infeksi dan rekontruksi harus dilakukan.
VII. EVALUASI
TTV dalam batas normal
TD : 110/70 mmhg
N : 80x/mnt
S : 36,5
P : 24x/mnt
Ibu merasa tenang dan mengerti keadaannya .
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Ny “A” DENGAN
PELVIKSITIS DI RSUD POLEWALI MANDAR
TANGGAL 18 JANUARI 2011
No. Register : 077424
Tgl. Masuk RS : 18 Januari 2011, jam 07.45 wita
Tgl. Pengkajian : 18 Januari 2011, jam 08.00 wita
Identitas Istri/Suami
1. Nama : Ny “A” / Tn “J”
2. Umur : 25 thn / 28 thn
3. Suku : Bugis / Mandar
4. Agama : Islam / Islam
5. Pendidikan : SMA / SMK
6. Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
7. Status Perkawinan : Menikah 1 kali
8. Lama Menikah : 3 tahun
9. Alamat : Jl. Jend. Sudirman
Subjektif ( S )
ibu mengatakan badan panas, nyeri di bagian bawah perut, tampak sakit, disertai gejala gastrointestinal (obstipasi atau diare, mual atau muntah), gangguan sistem urogenital (polakisuria/ disuria, dipareunia, pengeluaran leukorea, berbau/ kotor bahkan bercampur darah)
Objektif ( O )
TTV:
TD : 130/80 mmHg
DN : 72 x / menit
SB : 36,5 °C
RR : 22 x / menit
Assesment ( A )
Diagnosa ditegakan berdasarkan gejala dan hasil dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pemeriksaan panggul dan perabaan perut.
Planning (P)
1. Memberitahu pasien tentang keadaan dirinya
R/ pasien memahami keadaan dirinya.
2. Memperbaiki keadaan umum ibu sesuai kewenangan
R/ Ibu melakukan anjuran yang telah diberikan
3. Merujuk ibu ke pelayanan kesehatan yang lebih memadai untuk diadakan uji laboratorium dan pengobatan yang komprehensif
R/ Ibu dan keluarga setuju dengan tindakan yang akan dilakukan
4. Memeriksaan laboratorium kultur
R/ dengan mengetahui mikroorganisme penyebab infeksi maka dapat ditentukan pengobatan antibiotik sesuai dengan mikroorganisme tersebut.
5. Melakukan Tes Antibiotik
R/ uji sensitivitas antibiotik pada pasien agar mengetahui pasien alergen atau tidak terhadap antibiotik yang diberikan
6. Melakukan Pengobatan Antibiotik Radikal ( pengobatan Triple Drug )
R/ pengobatan Triple Drug menjadi kesembuhan radikal dapat dicapai untuk menghindari penyakit radang panggul dan perlekatan dengan menekan dan menghentikan mikroorganisme penyebab infeksi.
7. Melakukan Pengobatan dengan operasi (Laparotomi)
R/ bila terjadi perlekatan maka tindakan pengangkatan sumber infeksi dan rekontruksi harus dilakukan.
ASUHAN KEBIDANAN Nn “M” DENGAN MIOMA UTERI
ASUHAN KEBIDANAN Nn “M” DENGAN MIOMA UTERI
DI RSUD MAJENE KABUPATEN MAJENE
TANGGAL 2 s/d 4 MEI 2011
No. Register : 08 43 83
Tgl MRS : 02 Mei 2011 pukul 12.10 Wita
Tgl pengkajian : 02 Mei 2011 pukul 15.00 Wita
Langkah I. Identifikasi Data Dasar
A. Identitas Klien
Nama : Nn. “M”
Umur : 27 Thn
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Galung
B. Data Biologis / Fisiologis
a. Keluhan Utama : Haid selama + 4 tahun yang lalu, nyeri dan terdapat benjolan pada perut bagian bawah.
b. Riwayat Keluhan Utama :
1. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
2. Darah haid tidak seperti biasanya
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Nyeri pada saat BAK
6. Mengeluh pusing dan merasa lemah
c. Sifat Keluhan : Menetap
d. Lokasi keluhan : Perut bagian bawah
e. Usaha klien untuk mengatasinya
Setelah klien merasakan kelainan klien berobat ke dukun + 4 tahun. Sehari sebelum masuk RS klien ke PKM Malunda dan langsung dirujuk ke RS Majene.
C. Riwayat Reproduksi
Riwayat menstruasi
- Sebelum sakit
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus haid : 28 hari
c. Lamanya haid : 4 – 6 hari
d. Dismenorhoe : Tidak ada
- Sejak Sakit
a. Lama haid : + 4 tahun
b. Nyeri haid : Ada
D. Riwayat Kesehatan
a. Tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi, PMS dan TBC.
b. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat-obatan.
c. Tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi obat-obatan berbahaya.
E. Data Psikologi, Sosial, Spiritual dan Ekonomi
1. Ekspresi wajah nampak cemas dan gelisah
2. Selalu menanyakan keadaannya
3. Hubungan pasien dengan keluarga baik
4. Pasien dan keluarga senantiasa berdoa dan mendekatkan diri kepada Allah SWT agar penyakitnya lekas sembuh
5. Pencari nafkah adalah orang tua
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan Nutrisi
- Sebelum sakit
a. Pola Makan : Pagi, siang dan malam
b. Jenis Makanan : Nasi, lauk-pauk dan sayur
c. Frekuensi Makan : 3x sehari
d. Nafsu Makan : Baik
e. Kebutuhan Minum : + 7-8 gelas sehari
f. Jenis Minuman : Air putih, kopi, teh
- Sekarang
a. Pola Makan : Pagi, siang dan malam
b. Jenis Makanan : Nasi, lauk-pauk dan sayur
c. Frekuensi Makan : 3x sehari
d. Nafsu Makan : Kurang
e. Kebutuhan Minum : + 4 gelas sehari
f. Jenis Minuman : Air putih
2. Kebutuhan Eliminasi
- Sebelum sakit
BAK
a. Frekuensi : 3-4 x sehari
b. Warna : Jernih kekuningan
c. Bau : Pesing
BAB
a. Frekuensi : 1 x sehari
b. Warna : Kuning
c. Konsistansi : Setengah padat
- Sekarang
BAK
a. Frekuensi : 1 x sehari
b. Warna : Jernih kekuningan
c. Bau : Pesing
BAB
Tidak ada perubahan
3. Kebutuhan Istirahat
- Sebelum sakit
a. Tidur Siang : 13.00 - 14.00 Wita
b. Tidur Malam : 21.00 - 05.00 Wita
- Sekarang
Istirahat pada saat tidak merasa nyeri
4. Personal Hygiene
- Sebelum sakit
a. Kebersihan Rambut : Keramas 2-3 x seminggu
b. Kebersihan Badan : Mandi 2 x sehari
c. Kebersihan gigi mulut : Sikat gigi 2-3 x sehari
d. Kebersihan Genetalia : Dicuci setiap setelah BAK dan
BAB
e. Kebersihan Pakaian Dalam : Diganti setiap hari setelah mandi
f. Kebersihan Kuku : Dipotong setiap kali panjang
- Sekarang
a. Kebersihan Rambut : Keramas 1 x seminggu
b. Kebersihan Badan : Mandi 1 x sehari
c. Kebersihan gigi mulut : Sikat gigi 1 x sehari
d. Kebersihan Genetalia : Dicuci setiap setelah BAK dan
BAB
e. Kebersihan Pakaian Dalam : Diganti setiap hari setelah mandi
f. Kebersihan Kuku : Dipotong setiap kali panjang
G. Pemeriksaan Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan umum pasien lemah
2. Kesadaran compos mentis
3. Tanda - Tanda Vital :
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 90 x/menit
c. S : 37,5 °C
d. P : 28 x/menit
b. Pemeriksaan Head To Too
1. Kepala
- Rambut tampak lepek dan tidak rontok serta tidak ada nyeri tekan pada kepala.
- Wajah tampak pucat, tidak ada oedema dan nyeri tekan
- Konjungtiva nampak pucat dan Sclera tidak ikterus
- Tidak ada polip dan secret pada hidung
- Mulut nampak bersih, bibir agak pucat dan kering
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jogularis pada leher.
3. Payudara
Simetris kiri dan kanan,puting susu terbentuk, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
4. Abdomen
- Tidak ada bekas operasi
- Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Ekstremitas
- Atas : Tampak terpasang infuse RL 500 ml pada tangan kiri dengan jumlah tetesan 28 tetes/menit
- Bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises.
6 Pemeriksaan penunjang
- HB : 3,6 gr %
- Golongan darah : O
- Hasil USG pada tanggal 2 mei 2011 tampak massa tumor pada daerah uterus dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
Langkah II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Mioma Uteri, Anemia dengan masalah kecemasan
1. Mioma Uteri
DS : Adanya benjolan pada perut bagian bawah
DO : - Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
- Hasil USG pada tanggal 2 mei 2011 tampak massa tumor dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm pada daerah miometrium.
Analisa dan interpretasi data
Adanya massa pada perut bagian bawah dapat dilakukan palpasi pada abdomen yaitu teraba massa pada perut bagian bawah dan didukung dengan adanya hasil pemeriksaan ultrasonografi atau foto polos pada abdomen mengungkapkan pengapuran yang khas atau yang mendukung adanya suatu leimioma dan juga akan melukiskan lesi ini dan membedakan ovarium yang normal dengan leimioma (Moore/Hacker, 2001).
2. Anemia
DS : - Darah haid tidak seperti biasanya
- Mengeluh pusing dan merasa lemah
DO : - Konjungtiva Nampak pucat
- Hb 3,6 gr%
- TD : 100/60 mmHg
Analisa dan interpretasi data :
- Adanya gangguan perdarahan yang terjadi seperti Hypermenorhoe dan metroragia yang disebabkan miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik sehingga anemia terjadi. (Winkjosastro H. YBP, 2007)
- Adanya pemeriksaan fisik pada konjungtiva nampak pucat didukung dengan adanya keluhan ibu yang sering pusing dan lemah merupakan tanda dan gejala anemia. (Joyce Le Vefer Kee,)
- Terjadinya anemia dapat mempengaruhi tanda-tanda vital pada tekanan darah berada dibawah normal yaitu 120/80 mmHg. ( Hanifa,)
3. Kecemasan
DS : Selalu menanyakan keadaannya
DO : Ekspresi wajah Nampak cemas dan gelisah
Analisa dan interpretasi data :
Timbul kesenjangan antara suatu yang diharapkan dengan kenyataan yang ada yaitu klien mengalami gangguan system reproduksi yang memeberikan dampak psikologis yang tinggi berupa kecemasan.
(Potter and Perry, 2006,)
Langkah III. Identifikasi Diagnosa / Masalah potensial
Potensial Terjadinya Torsi
1. Potensial Terjadi Torsi
DS : Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
DO : - Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah
- Hasil USG pada tanggal 2 mei 2011 tampak massa tumor dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm pada miometrium
Analisa dan interpretasi data :
Adanya sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi (putaran tangkai) yang dapat menimbulkan gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut jika torsi terjadi pada perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi.
(Winkjosastro H. YBP, SP 2007,)
Langkah IV. Tindakan Emergency Dan Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan transfuse darah
Rasional :
Transfuse darah merupakan langkah tepat yang dilakukan pada klien dengan perdarahan agar tidak terjadi dehidrasi dan syok akibat perdarahan.
Transfuse darah bag I dilakukan pada tanggal 2 mei 2011 jam 18.12 Wita
2. Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat.
obat antibiotik yaitu cefotaxime/12 jam
Rasional :
Cefotaxime merupakan obat dalam golongan antibiotic yang mencegah terjadinya infeksi.
Skin tes pada tanggal 3 mei 2011 Jam 11.04 Wita
Injeksi tanggal 3 mei 2011 Jam 11.10 dan 23.10 Witaa
Langkah V. Rencana Tindakan / Intervensi
Mioma Uteri, Anemia dengan masalah Kecemasan dan Antisipasi terjadinya torsi
Tujuan :
1. Mioma Uteri teratasi
2. Anemia teratasi
3. Kecemasan teratasi
4. Tidak terjadi torsi
Kriteria :
1. Mioma uteri tidak teraba lagi
2. Tidak terjadi perdarahan abnormal
3. Tidak terjadi nyeri
4. Hb dalam batas normal
- Perempuan 12-14 gr%
- Laki-laki 14-16 gr%
5. TTV dalam batas normal
a. Tekanan darah
- Sistole : 100 – 120 mmHg ( kenaikan tidak > 30 mmHg )
- Diastole : 70 – 90 mmHg ( kenaikan tidak > 15 mmHg )
b. Nadi : 60 – 80 x / menit
c. Suhu : 36.5 – 37.5 °C
d. Pernafasan : 16 – 24 x / menit
6. Tidak khawatir akan keadannya
Intervensi Tanggal 2 Mei 2011, Jam 15.30 Wita
1. Beri penjelasan pada ibu tentang keadaannya
Rasional :
Dengan mengetahui keadaannya, ibu lebih dapat tenang menerima keadaannya dan dapat menjalaninya dengan sabar
2. Observasi tanda – tanda vital
Rasional :
tanda – tanda vital merupakan salah satu indikasi untuk melakukan tindakan selanjutnya
(Saleha,S. 2009)
3. Observasi cairan infuse RL : DS 5% = 2 :1
Rasional :
Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup, kekurangan cairan dapat meyebabkan dehidrasi
4. Observasi jumlah perdarahan
Rasional :
Dengan mengobservasi perdarahan, petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan
5. Anjurkan pasien untuk istirahat
Rasional :
Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi kerja jantung
6. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Rasional :
Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat memperoleh energy akibat perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien.
Langkah VI. Pelaksanaan Rencana Tindakan / Implementasi
Tanggal 2 Mei 2011 Jam 16.00 Wita
1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya bahwa dirinya telah menderita mioma Uteri
2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 °C
P : 28 x/menit
3. Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl I) 28 tts
4. Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah ± 10 cc
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
Langkah VII. Evaluasi Hasil Asuhan
Tanggal 2 Mei 2011 Jam 19.00 Wita
1. Mioma Uteri belum teratasi
2. Anemia belum teratasi
3. Kecemasan teratasi
4. Tidak terjadi torsi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP I)
Tanggal : 2 Mei 2011
No. register : 08 43 83
Tanggal/Jam pengkajian : 2 Mei 2011 Jam 15.00 Wita
IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. “M”
Umur : 27 Thn
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Galung
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Nyeri pada saat BAK
6. Mengeluh pusing dan merasa lemah
7. Ekspresi wajah nampak cemas dan gelisah
8. Selalu menanyakan keadaannya
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 °C
P : 28 x/menit
4. Hb : 3,6 gr%
5. Wajah tampak pucat
6. Konjungtiva Nampak pucat
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia dengan masalah Kecemasan dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 2 Mei 2011 Jam 16.00 Wita
1. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan transfuse darah
Transfuse darah bag I dilakukan pada tanggal 2 Mei 2011 Jam 18.12 Wita
2. Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya bahwa dirinya telah menderita mioma Uteri
3. Mengobservasi Tanda-tanda Vital Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 °C
P : 28 x/menit
4. Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl I) 28 tts
5. Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah ± 10 cc
6. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP II)
Tanggal : 3 Mei 2011
No, register : 08 43 83
Tanggal/Jam pengkajian : 3 mei 2011 Jam 10.00 Wita
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Nyeri pada saat BAK
6. Mengeluh pusing dan merasa lemah
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 °C
P : 28 x/menit
4. Wajah tampak pucat
5. Konjungtiva Nampak pucat
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia, dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 3 Mei 2011 Jam 10.40 Wita
1. Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat.
obat antibiotik yaitu cefotaxime/12 Jam
Skin tes pada tanggal 3 Mei 2011 Jam 11.04 Wita
Injeksi tanggal 3 Mei 2011 Jam 11.10 Wita dan 23.10 Wita
2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 °C
P : 28 x/menit
3. Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl IV) 28 tts
4. Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darahS + 20 cc
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP III)
Tanggal : 4 Mei 2011
No, register : 08 43 83
Tanggal/Jam pengkajian : 4 mei 2011 Jam 11.30 Wita
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Mengeluh pusing dan merasa lemah
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5 °C
P : 24 x/menit
4. Wajah tampak pucat
5. Konjungtiva Nampak pucat
6. Tampak terpasang kateter dengan jumlah urine 100 cc
7. Pemeriksaan penunjang tanggal 3 Mei 2011 Jam 21.30 Wita
- Hb : 7,2 gr%
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 4 Mei 2011 Jam 12.00 Wita
1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 °C
P : 28 x/menit
2. Mengoservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah + 10 cc
3. Memasang transfuse darah
Terpasang Bag darah V Jam 12.15 Wita
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melakukannya.
DI RSUD MAJENE KABUPATEN MAJENE
TANGGAL 2 s/d 4 MEI 2011
No. Register : 08 43 83
Tgl MRS : 02 Mei 2011 pukul 12.10 Wita
Tgl pengkajian : 02 Mei 2011 pukul 15.00 Wita
Langkah I. Identifikasi Data Dasar
A. Identitas Klien
Nama : Nn. “M”
Umur : 27 Thn
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Galung
B. Data Biologis / Fisiologis
a. Keluhan Utama : Haid selama + 4 tahun yang lalu, nyeri dan terdapat benjolan pada perut bagian bawah.
b. Riwayat Keluhan Utama :
1. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
2. Darah haid tidak seperti biasanya
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Nyeri pada saat BAK
6. Mengeluh pusing dan merasa lemah
c. Sifat Keluhan : Menetap
d. Lokasi keluhan : Perut bagian bawah
e. Usaha klien untuk mengatasinya
Setelah klien merasakan kelainan klien berobat ke dukun + 4 tahun. Sehari sebelum masuk RS klien ke PKM Malunda dan langsung dirujuk ke RS Majene.
C. Riwayat Reproduksi
Riwayat menstruasi
- Sebelum sakit
a. Menarche : 13 tahun
b. Siklus haid : 28 hari
c. Lamanya haid : 4 – 6 hari
d. Dismenorhoe : Tidak ada
- Sejak Sakit
a. Lama haid : + 4 tahun
b. Nyeri haid : Ada
D. Riwayat Kesehatan
a. Tidak ada riwayat menderita penyakit serius seperti DM, Tumor, Hipertensi, PMS dan TBC.
b. Tidak ada riwayat alergi makanan atau obat-obatan.
c. Tidak pernah merokok, minum minuman beralkohol dan mengkonsumsi obat-obatan berbahaya.
E. Data Psikologi, Sosial, Spiritual dan Ekonomi
1. Ekspresi wajah nampak cemas dan gelisah
2. Selalu menanyakan keadaannya
3. Hubungan pasien dengan keluarga baik
4. Pasien dan keluarga senantiasa berdoa dan mendekatkan diri kepada Allah SWT agar penyakitnya lekas sembuh
5. Pencari nafkah adalah orang tua
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan Nutrisi
- Sebelum sakit
a. Pola Makan : Pagi, siang dan malam
b. Jenis Makanan : Nasi, lauk-pauk dan sayur
c. Frekuensi Makan : 3x sehari
d. Nafsu Makan : Baik
e. Kebutuhan Minum : + 7-8 gelas sehari
f. Jenis Minuman : Air putih, kopi, teh
- Sekarang
a. Pola Makan : Pagi, siang dan malam
b. Jenis Makanan : Nasi, lauk-pauk dan sayur
c. Frekuensi Makan : 3x sehari
d. Nafsu Makan : Kurang
e. Kebutuhan Minum : + 4 gelas sehari
f. Jenis Minuman : Air putih
2. Kebutuhan Eliminasi
- Sebelum sakit
BAK
a. Frekuensi : 3-4 x sehari
b. Warna : Jernih kekuningan
c. Bau : Pesing
BAB
a. Frekuensi : 1 x sehari
b. Warna : Kuning
c. Konsistansi : Setengah padat
- Sekarang
BAK
a. Frekuensi : 1 x sehari
b. Warna : Jernih kekuningan
c. Bau : Pesing
BAB
Tidak ada perubahan
3. Kebutuhan Istirahat
- Sebelum sakit
a. Tidur Siang : 13.00 - 14.00 Wita
b. Tidur Malam : 21.00 - 05.00 Wita
- Sekarang
Istirahat pada saat tidak merasa nyeri
4. Personal Hygiene
- Sebelum sakit
a. Kebersihan Rambut : Keramas 2-3 x seminggu
b. Kebersihan Badan : Mandi 2 x sehari
c. Kebersihan gigi mulut : Sikat gigi 2-3 x sehari
d. Kebersihan Genetalia : Dicuci setiap setelah BAK dan
BAB
e. Kebersihan Pakaian Dalam : Diganti setiap hari setelah mandi
f. Kebersihan Kuku : Dipotong setiap kali panjang
- Sekarang
a. Kebersihan Rambut : Keramas 1 x seminggu
b. Kebersihan Badan : Mandi 1 x sehari
c. Kebersihan gigi mulut : Sikat gigi 1 x sehari
d. Kebersihan Genetalia : Dicuci setiap setelah BAK dan
BAB
e. Kebersihan Pakaian Dalam : Diganti setiap hari setelah mandi
f. Kebersihan Kuku : Dipotong setiap kali panjang
G. Pemeriksaan Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Keadaan umum pasien lemah
2. Kesadaran compos mentis
3. Tanda - Tanda Vital :
a. TD : 100/60 mmHg
b. N : 90 x/menit
c. S : 37,5 °C
d. P : 28 x/menit
b. Pemeriksaan Head To Too
1. Kepala
- Rambut tampak lepek dan tidak rontok serta tidak ada nyeri tekan pada kepala.
- Wajah tampak pucat, tidak ada oedema dan nyeri tekan
- Konjungtiva nampak pucat dan Sclera tidak ikterus
- Tidak ada polip dan secret pada hidung
- Mulut nampak bersih, bibir agak pucat dan kering
2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe, dan vena jogularis pada leher.
3. Payudara
Simetris kiri dan kanan,puting susu terbentuk, tidak ada bekas operasi, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
4. Abdomen
- Tidak ada bekas operasi
- Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Ekstremitas
- Atas : Tampak terpasang infuse RL 500 ml pada tangan kiri dengan jumlah tetesan 28 tetes/menit
- Bawah : simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema dan varises.
6 Pemeriksaan penunjang
- HB : 3,6 gr %
- Golongan darah : O
- Hasil USG pada tanggal 2 mei 2011 tampak massa tumor pada daerah uterus dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
Langkah II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Mioma Uteri, Anemia dengan masalah kecemasan
1. Mioma Uteri
DS : Adanya benjolan pada perut bagian bawah
DO : - Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
- Hasil USG pada tanggal 2 mei 2011 tampak massa tumor dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm pada daerah miometrium.
Analisa dan interpretasi data
Adanya massa pada perut bagian bawah dapat dilakukan palpasi pada abdomen yaitu teraba massa pada perut bagian bawah dan didukung dengan adanya hasil pemeriksaan ultrasonografi atau foto polos pada abdomen mengungkapkan pengapuran yang khas atau yang mendukung adanya suatu leimioma dan juga akan melukiskan lesi ini dan membedakan ovarium yang normal dengan leimioma (Moore/Hacker, 2001).
2. Anemia
DS : - Darah haid tidak seperti biasanya
- Mengeluh pusing dan merasa lemah
DO : - Konjungtiva Nampak pucat
- Hb 3,6 gr%
- TD : 100/60 mmHg
Analisa dan interpretasi data :
- Adanya gangguan perdarahan yang terjadi seperti Hypermenorhoe dan metroragia yang disebabkan miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara serabut miometrium sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik sehingga anemia terjadi. (Winkjosastro H. YBP, 2007)
- Adanya pemeriksaan fisik pada konjungtiva nampak pucat didukung dengan adanya keluhan ibu yang sering pusing dan lemah merupakan tanda dan gejala anemia. (Joyce Le Vefer Kee,)
- Terjadinya anemia dapat mempengaruhi tanda-tanda vital pada tekanan darah berada dibawah normal yaitu 120/80 mmHg. ( Hanifa,)
3. Kecemasan
DS : Selalu menanyakan keadaannya
DO : Ekspresi wajah Nampak cemas dan gelisah
Analisa dan interpretasi data :
Timbul kesenjangan antara suatu yang diharapkan dengan kenyataan yang ada yaitu klien mengalami gangguan system reproduksi yang memeberikan dampak psikologis yang tinggi berupa kecemasan.
(Potter and Perry, 2006,)
Langkah III. Identifikasi Diagnosa / Masalah potensial
Potensial Terjadinya Torsi
1. Potensial Terjadi Torsi
DS : Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
DO : - Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah
- Hasil USG pada tanggal 2 mei 2011 tampak massa tumor dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm pada miometrium
Analisa dan interpretasi data :
Adanya sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi (putaran tangkai) yang dapat menimbulkan gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut jika torsi terjadi pada perlahan-lahan gangguan akut tidak terjadi.
(Winkjosastro H. YBP, SP 2007,)
Langkah IV. Tindakan Emergency Dan Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan transfuse darah
Rasional :
Transfuse darah merupakan langkah tepat yang dilakukan pada klien dengan perdarahan agar tidak terjadi dehidrasi dan syok akibat perdarahan.
Transfuse darah bag I dilakukan pada tanggal 2 mei 2011 jam 18.12 Wita
2. Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat.
obat antibiotik yaitu cefotaxime/12 jam
Rasional :
Cefotaxime merupakan obat dalam golongan antibiotic yang mencegah terjadinya infeksi.
Skin tes pada tanggal 3 mei 2011 Jam 11.04 Wita
Injeksi tanggal 3 mei 2011 Jam 11.10 dan 23.10 Witaa
Langkah V. Rencana Tindakan / Intervensi
Mioma Uteri, Anemia dengan masalah Kecemasan dan Antisipasi terjadinya torsi
Tujuan :
1. Mioma Uteri teratasi
2. Anemia teratasi
3. Kecemasan teratasi
4. Tidak terjadi torsi
Kriteria :
1. Mioma uteri tidak teraba lagi
2. Tidak terjadi perdarahan abnormal
3. Tidak terjadi nyeri
4. Hb dalam batas normal
- Perempuan 12-14 gr%
- Laki-laki 14-16 gr%
5. TTV dalam batas normal
a. Tekanan darah
- Sistole : 100 – 120 mmHg ( kenaikan tidak > 30 mmHg )
- Diastole : 70 – 90 mmHg ( kenaikan tidak > 15 mmHg )
b. Nadi : 60 – 80 x / menit
c. Suhu : 36.5 – 37.5 °C
d. Pernafasan : 16 – 24 x / menit
6. Tidak khawatir akan keadannya
Intervensi Tanggal 2 Mei 2011, Jam 15.30 Wita
1. Beri penjelasan pada ibu tentang keadaannya
Rasional :
Dengan mengetahui keadaannya, ibu lebih dapat tenang menerima keadaannya dan dapat menjalaninya dengan sabar
2. Observasi tanda – tanda vital
Rasional :
tanda – tanda vital merupakan salah satu indikasi untuk melakukan tindakan selanjutnya
(Saleha,S. 2009)
3. Observasi cairan infuse RL : DS 5% = 2 :1
Rasional :
Tubuh membutuhkan cairan dengan jumlah yang cukup, kekurangan cairan dapat meyebabkan dehidrasi
4. Observasi jumlah perdarahan
Rasional :
Dengan mengobservasi perdarahan, petugas dapat mengetahui banyaknya kehilangan darah sehingga petugas kesehatan dapat menentukan tindakan segera yang harus dilakukan
5. Anjurkan pasien untuk istirahat
Rasional :
Istirahat yang cukup dapat memperlancar peredaran darah dan mengurangi kerja jantung
6. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Rasional :
Makanan yang tinggi akan karbohidrat dan protein sangat bermanfaat untuk dapat memperoleh energy akibat perdarahan pervaginam yang dialaminya sehingga dapat memperbaiki keadaan umum klien.
Langkah VI. Pelaksanaan Rencana Tindakan / Implementasi
Tanggal 2 Mei 2011 Jam 16.00 Wita
1. Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya bahwa dirinya telah menderita mioma Uteri
2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 °C
P : 28 x/menit
3. Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl I) 28 tts
4. Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah ± 10 cc
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
Langkah VII. Evaluasi Hasil Asuhan
Tanggal 2 Mei 2011 Jam 19.00 Wita
1. Mioma Uteri belum teratasi
2. Anemia belum teratasi
3. Kecemasan teratasi
4. Tidak terjadi torsi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP I)
Tanggal : 2 Mei 2011
No. register : 08 43 83
Tanggal/Jam pengkajian : 2 Mei 2011 Jam 15.00 Wita
IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. “M”
Umur : 27 Thn
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : URT
Alamat : Desa Galung
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Nyeri pada saat BAK
6. Mengeluh pusing dan merasa lemah
7. Ekspresi wajah nampak cemas dan gelisah
8. Selalu menanyakan keadaannya
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 °C
P : 28 x/menit
4. Hb : 3,6 gr%
5. Wajah tampak pucat
6. Konjungtiva Nampak pucat
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia dengan masalah Kecemasan dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 2 Mei 2011 Jam 16.00 Wita
1. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan transfuse darah
Transfuse darah bag I dilakukan pada tanggal 2 Mei 2011 Jam 18.12 Wita
2. Menjelaskan pada ibu tentang keadaannya bahwa dirinya telah menderita mioma Uteri
3. Mengobservasi Tanda-tanda Vital Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 90 x/menit
S : 37,5 °C
P : 28 x/menit
4. Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl I) 28 tts
5. Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah ± 10 cc
6. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
7. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP II)
Tanggal : 3 Mei 2011
No, register : 08 43 83
Tanggal/Jam pengkajian : 3 mei 2011 Jam 10.00 Wita
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Nyeri pada saat BAK
6. Mengeluh pusing dan merasa lemah
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 °C
P : 28 x/menit
4. Wajah tampak pucat
5. Konjungtiva Nampak pucat
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia, dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 3 Mei 2011 Jam 10.40 Wita
1. Kolaborasi dengan dokter dalam penatalaksanaan pemberian obat.
obat antibiotik yaitu cefotaxime/12 Jam
Skin tes pada tanggal 3 Mei 2011 Jam 11.04 Wita
Injeksi tanggal 3 Mei 2011 Jam 11.10 Wita dan 23.10 Wita
2. Mengobservasi Tanda-tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 °C
P : 28 x/menit
3. Mengobservasi cairan infuse RL : DS 5% = 2:1
Terpasang cairan RL (btl IV) 28 tts
4. Mengobservasi jumlah perdarahan
Jumlah darahS + 20 cc
5. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
6. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
(SOAP III)
Tanggal : 4 Mei 2011
No, register : 08 43 83
Tanggal/Jam pengkajian : 4 mei 2011 Jam 11.30 Wita
SUBJEKTIF (S)
1. Darah haid tidak seperti biasanya
2. Keluhan dirasakan sejak 4 tahun lalu
3. Timbul benjolan sejak sebulan yang lalu
4. Adanya benjolan pada perut bagian bawah
5. Mengeluh pusing dan merasa lemah
OBJEKTIF (O)
1. Teraba adanya benjolan pada perut bagian bawah.
2. Hasil USG pada tanggal 2 Mei 2011,tampak massa tumor pada daerah uterus dengan ukuran 11,9 x 8,7 x 7,2 cm dengan konsistensi padat. Kenyal dan permukaan rata.
3. Tanda - Tanda Vital :
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37,5 °C
P : 24 x/menit
4. Wajah tampak pucat
5. Konjungtiva Nampak pucat
6. Tampak terpasang kateter dengan jumlah urine 100 cc
7. Pemeriksaan penunjang tanggal 3 Mei 2011 Jam 21.30 Wita
- Hb : 7,2 gr%
ASSESSMENT (A)
Mioma Uteri, Anemia dan Antisipasi terjadinya torsi
PLANNING (P)
Tanggal 4 Mei 2011 Jam 12.00 Wita
1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital:
TD : 100/60 mmHg
N : 80 x/menit
S : 37 °C
P : 28 x/menit
2. Mengoservasi jumlah perdarahan
Jumlah darah + 10 cc
3. Memasang transfuse darah
Terpasang Bag darah V Jam 12.15 Wita
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat
Ibu mengerti dan mau melaksanakannya
5. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi
Ibu mengerti dan mau melakukannya.
ASUHAN KEBIDANAN DENGAN ENDOMETRITIS
ASUHAN KEBIDANAN NY “F” DENGAN ENDOMETRITIS AKUT
DI RS TK II PELAMONIA MAKASSAR
TANGGAL 5 MARET 2012
No Register : 20 70 26
Tanggal MRS : 05 Maret 2012 Jam : 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 05 Maret 2012 Jam : 11.30 Wita
Nama Pengkaji : Nikmaya. Yahya
A. LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “F” / Tn “D”
Umur : 45thn / 47thn
Nikah : 1x
Suku : Makasaar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / SI
Pekerjaan : IRT / Dep. Keuangan
Alamat : Jln Sumi, Tallo II
2. Data biologis
a. Keluhan Utama
1) ibu mengeluh pedarahan pervagina, nyeri perut serta keputihan
Riwayat keluhan utama : Nyeri perut, pedarahan pervagina serta keputihan mulai dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
2) Sifat keluhan dirasakan hilang timbul.
b. Riwayat Kesehatan
1) Pasien Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes mellitus.
2) Tidak pernah di operasi.
3) Tidak ada riwayat alergi, ketergantungan obat-obatan dan minuman beralkohol.
c.Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Tidak ada riwayat penyakit turunan.
2) Tidak ada riwayat kehamilan kembar.
d.Riwayat Keluarga Berencana
Ibu menjadi akseptor KB IUD (intra uterine disease) pada tahun 2006
e.Riwayat reproduksi.
1). riwayat haid
a) Menarche: 14 thn
b) Siklus : 28 hari
c) Lama : 1 minggu
2). Riwayat kehamilan
G.VI
f. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1). Kebutuhan Nutrisi
a) Pola makan : Nasi, sayur dan lauk pauk.
Frekuensi : 2-3 x sehari
b) Nafsu makan : Baik
c) Minum : 6-7 gelas sehari
2). Kebutuhan Eliminasi
a) BAB
(1) Frekuensi :1 x sehari
(2) Warna :kuning kecoklatan
b) BAK
(1) Frekuensi :3-4 x sehari
(2) Warna :Kuning
(3) Konsistensi :Padat
(4) Bau :Amoniak
3). Pola istirahat / tidur
(1) Tidur siang : pukul 14.00-16.00 Wita
(2) Tidur malam : pukul 22.00-05.00 Wita
4). Personal hygiene
Mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu dan sikat gigi setiap serta mengganti pakaian setiap kali mandi dan apabila basah atau lembab.
3. Data Psikologi, Spiritual dan Ekonomi
a. Hubungan dengan suami serta keluarga harmonis dan bahagia.
b. Ibu sangat cemas dengan keluhan yang dialaminya dan berharap tidak terjadi apa-apa.
c. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
d. Menyerahkan segala keadaanya pada Allah SWT
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum baik
b. Kesadaran composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg S : 37,80C
P : 20 x/menit N : 84 x/menit
d. Rambut beruban, tidak mudah rontok, kulit kepala bersih dan tidak berketombe.
e. Muka simetris kiri dan kanan serta tidak oedema.
f. Kongjungtiva merah muda dan sklera mata putih.
g. Mulut tampak bersih, bibir tidak kering, gusi bersih warna merah muda serta tidak ada tanggal dan caries gigi.
h. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar lymfe dan vena jugularis pada leher.
i. Payudara simetris kiri dan kanan, Nampak kendor, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
j. Tidak tampak luka bekas operasi dan terasa nyeri tekan pada abdomen.
k. Pada genetalia eksterna tampak pengeluaran lendir.
l. Tidak ada varices dan haemoroid pada anus.
m. Ekstremitas bawah simetris kiri dan kanan, tidak ada varices dan oedema serta refleks patella kiri dan kanan positif.
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 5 Maret 2012 Jam 11.30 WITA
Vagina Toucher :Endometritis akut
Ultrasonografi :Endomeritis tetap berbatas pada endometrium
B. LANGKAH II. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
1. Diagnosa : Endometritis Akut.
a. Data Subjektif (DS)
1) Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
2) Ibu mengeluh perdarahan sedikit- sedikit
3) Memasang IUD (intrauterinedisease) pada sejak tahun 2006
4) Ibu mengeluh keputihan
b. Data Objektif (DO)
1) Nyeri tekan abdomen bagian bawah
2) Flour albus positif
3) Fluktus darah positif
Analisa dan interpretasi data
a. Keputihan adalah pengeluaran cairan alat genitalia yang bukan darah, keputihan merupkan manifestasi dari barbagai penayakit kandungan, penyebab keputihan adalah infeksi bakteri, trikomonas vaginalis dan Candida albicans.
(Manuaba dkk. 2012. ilmu bebidanan, penyakit kandungan dan KB Jakarta. halaman 531)
b. Salah satu kekurangan dari pemasangan AKDR(Alat kontrasepsi dalam rahim) yaitu gangguan pola menstruasi, nyeri, spotting.(Gabbi A, KB & Kespro. 2006)
c. Endometritis akut merupakan peradangan pada endometrium disebabkan karena bakteri trikomonas vaginalis yang menyebabkan kepuihan yang berlebihan.
(Manuaba. 2008. gawat darurat obgyn. hal 103)
2. Masalah : Kecemasan
a. Data subjektif
Ibu cemas dengan keadaannya.
b. Data objektif
Penyakit endometritis akut menyebabkan kecemasan pada klien.
c. Analisa dan Interpretasi Data
Asietas atau gangguan kecemasan didefenisikan sbagai rasa cemas terhadap suatu ancaman yang diketahui, kecemasan ini disebabkan karena peningkatan hormone norefineprin dan efinefrine yang dilepaskan oleh tubuh sehingga menimbulkan ketidak mampuan untuk mengatasi atau mengalami masalah (petunjuk konsultasi, MIMS, A81).
C. LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Antisipasi terjadinya Endometritis kronik
1. Data Subjektif
a. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
b. Ibu mengeluh perdarahan sedikit- sedikit
c. Ibu mulai memasang memasang IUD (Intra Uterine Didease) sejak tahun 2006
d. Ibu mengeluh keputihan
2. Data Objektif
a. Nyeri tekan abdomen bagian bawah
b. Flour albus positif
c. Fluktus darah positif.
3. Analisa dan interpretasi data :
a. Endometritis kronik merupakan kelanjutan dari Endometritis Akut yang barkembang secara bertahap dan menjadi bagian besar dari PID (pelvic implamantori disease)
b. Flour albus merupakan manifestasiklinis dari berbagai infeksi, keganasan atau tumor jinak alat reproduksi.
D. LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan petugas radiology untuk dilakukan pemeriksaan USG.(Ultrasonografi)
E. LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN / INTERVENSI
1. Tujuan :
a. Endomertitis teratasi
b. Keluhan teratasi
2. Kriteria :
a. Keadaan umum klien baik
b. Tanda-tanda vital tetap dalam batas normal
a) TD :systole 100-140 mmHg
diastole 70-90 mmHg
b) Nadi : 60-90 x/menit
c) Suhu : 36-370C
d) Pernafasan : 14 - 24 x/menit
c.Tidak terjadi tanda-tanda mengarah pada Endometritis akut yaitu endometritis meluas keseluruh jaringan.
d. Ibu tampak tenang dan dapat menerima keadaannya.
Rencana tindakan :
1. Sampaikan hasil pemeriksaan dan jelaskan pada klien penyebab Endometritis akut serta harus dirawat dirumah sakit.
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan penyebab Endometritis akut pada klien, ibu dapat mengerti bahwa ia mengalami penyakit infeksi rahim yang disebabkan oleh microorganisme karena personal hygiene yang kurang serta penyebab lainnya sehinng ibu diharuskan rawat inap.
2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Ibu
Rasional : Dengan memantau keadan umum, kita dapat mengetahui keadaan umum klien dan observasi TTV merupakan indicator dalam penatalaksanaan, karena dengan adanya peningkatan TTV merupakan tanda-tanda infeksi.
3. Kolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG (Ultrasonografi) .
Rasional : Pemeriksaan USG untuk memastikan bahwa sampai dimana batas perluasan endometritis pada endometrium dan ada atau tidak tanda-tanda yang mengarah pada keganasan/kronik. sehingga dapat ditentukan suatu diagnosis dan tindakan selanjutnya.
4. Berikan obat analgetik dan antibiotic.
Rasional : Pemberian obat analgetik bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran dan antibiotic sebagai ant infeksi serta pemberian obat merupakan pemenuan kebutuhan obat-obatan dalam proses penyembuhan.
5. Beri Health Education tentang :
1) Asupan nutrisi dan intake cairan
Rasional:Dengan gizi yang adekuat dapat meningkatkan metabolism tubuh, sehingga dapat mempertahankan stamia dan mengganti cairan tubuh.
2) istirahat
Rasional : istirahat / bedress total dengan posisi semi fowler bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi.
3) Personal Hygiene
Rasional:Dengan memperhatikan kebersihan diri, khusunya pada daerah intim yang mudah lembab, dapat mencegah pertumbuhan dan penyebaran microorganisme pada alat genitalia dan sekitarnya
6. Pasang infuse RL (Ringer Laktat).
Rasional : Pemenuhan kebutuhan obat-obatan diberikan melalui pembuluh darah vena yakni cefotaxime (antibiotik) untuk mencegah terjadinya infeksi yang meluas dan ketorolac sebagai analgetik untuk anti nyeri. Cairan RL (Ringer laktat) bertujuan untuk pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi selama masa perawatan di rumah sakit.
F. LANGKAH VI. PENATALAKSANAAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN / IMPLEMENTASI
Tercantum dalam SOAP.
G. LANGKAH VII. EVALUASI
Tercantum dalam SOAP
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
NY “F” DENGAN ENDOMETRITIS AKUT
DI RS TK II PELAMONIA MAKASSAR
TANGGAL 5 MARET 2012
S O A P
No Register : 20 70 26
Tanggal MRS : 05 Maret 2012 Jam : 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 05 Maret 2012 Jam : 10.30 Wita
Nama Pengkaji : Nikmaya. Yahya
A. Identitas Klien
Nama : Ny “F” / Tn “D”
Umur : 45thn / 47thn
Nikah : 1x
Suku : Makasaar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / SI
Pekerjaan : IRT / Dep. Keuangan
Alamat : Jln Sumi, Tallo II
B. Data Subjektif (DS)
1. ibu mengeluh pedarahan pervagina
2. ibu mengeluh nyeri perut
3.ibu mengeluh keputihan
4.ibu memasang KB IUD sejak tahun 2006
C. Data Objektife (DO)
1. Pemerikasaan VT (Vagina Toucher) :
a. ibu merasakan nyeri tekan.
b. Nampak bercak darah pada handskun
c. Flour albus positif
d. IUD (Intra uterine disease)
2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Endometritis berbatas pada endometrium
D. Assesment (A)
Endometritis akut dengan masalah kecemasan, berpotensi terjadinya Endometritis kronik.
E. Planning (P)
Tanggal 5 Maret 2012 Jam 11.00 Wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan menjelaskan penyebab endometritis akut serta harus dirawat inap
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan tentang keadaannya saat ini bahwa kondisinya dalam pengawasan diuktikan dengan ibu dapat menjelaskan kembali alasan rencana perawatan saat ini, yaitu rencaa opname.
2. Mengobservasi keadaan umun dan tanda-tanda vital Ibu
a. Keadaan umum : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg P : 24 x/menit
S : 37,80C N : 84 x/menit
3. Berkolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG (Ultrasonografi)
Endometritis berbatas pada endometrium
4. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotic untuk mengatasi nyeri perut dan keputihan berupa:
a. Cefadroxile 500 mg 2x1
b. Asmef 3x1
c. Cefotaxime dan ketorolac 1ampul / 8jam
5. Memberikan Health Education tentang :
a. Asupan nutrisi dan intake cairan
b. Istirahat yang cukup untuk menjaga kondisi dan tirah baring dengan semifowler untuk mencegah penyebaran infeksi,
Ibu faham dan akan melkukan posisi tidur yang telah di anjurkan.
6. Memasang infuse RL (Ringer Laktat) botol 1 dengan tetesan 20x/menit di ruang perawatan.
DI RS TK II PELAMONIA MAKASSAR
TANGGAL 5 MARET 2012
No Register : 20 70 26
Tanggal MRS : 05 Maret 2012 Jam : 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 05 Maret 2012 Jam : 11.30 Wita
Nama Pengkaji : Nikmaya. Yahya
A. LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
1. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “F” / Tn “D”
Umur : 45thn / 47thn
Nikah : 1x
Suku : Makasaar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / SI
Pekerjaan : IRT / Dep. Keuangan
Alamat : Jln Sumi, Tallo II
2. Data biologis
a. Keluhan Utama
1) ibu mengeluh pedarahan pervagina, nyeri perut serta keputihan
Riwayat keluhan utama : Nyeri perut, pedarahan pervagina serta keputihan mulai dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
2) Sifat keluhan dirasakan hilang timbul.
b. Riwayat Kesehatan
1) Pasien Tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan diabetes mellitus.
2) Tidak pernah di operasi.
3) Tidak ada riwayat alergi, ketergantungan obat-obatan dan minuman beralkohol.
c.Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Tidak ada riwayat penyakit turunan.
2) Tidak ada riwayat kehamilan kembar.
d.Riwayat Keluarga Berencana
Ibu menjadi akseptor KB IUD (intra uterine disease) pada tahun 2006
e.Riwayat reproduksi.
1). riwayat haid
a) Menarche: 14 thn
b) Siklus : 28 hari
c) Lama : 1 minggu
2). Riwayat kehamilan
G.VI
f. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1). Kebutuhan Nutrisi
a) Pola makan : Nasi, sayur dan lauk pauk.
Frekuensi : 2-3 x sehari
b) Nafsu makan : Baik
c) Minum : 6-7 gelas sehari
2). Kebutuhan Eliminasi
a) BAB
(1) Frekuensi :1 x sehari
(2) Warna :kuning kecoklatan
b) BAK
(1) Frekuensi :3-4 x sehari
(2) Warna :Kuning
(3) Konsistensi :Padat
(4) Bau :Amoniak
3). Pola istirahat / tidur
(1) Tidur siang : pukul 14.00-16.00 Wita
(2) Tidur malam : pukul 22.00-05.00 Wita
4). Personal hygiene
Mandi 2 kali sehari, keramas 3 kali seminggu dan sikat gigi setiap serta mengganti pakaian setiap kali mandi dan apabila basah atau lembab.
3. Data Psikologi, Spiritual dan Ekonomi
a. Hubungan dengan suami serta keluarga harmonis dan bahagia.
b. Ibu sangat cemas dengan keluhan yang dialaminya dan berharap tidak terjadi apa-apa.
c. Pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami.
d. Menyerahkan segala keadaanya pada Allah SWT
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum baik
b. Kesadaran composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg S : 37,80C
P : 20 x/menit N : 84 x/menit
d. Rambut beruban, tidak mudah rontok, kulit kepala bersih dan tidak berketombe.
e. Muka simetris kiri dan kanan serta tidak oedema.
f. Kongjungtiva merah muda dan sklera mata putih.
g. Mulut tampak bersih, bibir tidak kering, gusi bersih warna merah muda serta tidak ada tanggal dan caries gigi.
h. Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar lymfe dan vena jugularis pada leher.
i. Payudara simetris kiri dan kanan, Nampak kendor, tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
j. Tidak tampak luka bekas operasi dan terasa nyeri tekan pada abdomen.
k. Pada genetalia eksterna tampak pengeluaran lendir.
l. Tidak ada varices dan haemoroid pada anus.
m. Ekstremitas bawah simetris kiri dan kanan, tidak ada varices dan oedema serta refleks patella kiri dan kanan positif.
5. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 5 Maret 2012 Jam 11.30 WITA
Vagina Toucher :Endometritis akut
Ultrasonografi :Endomeritis tetap berbatas pada endometrium
B. LANGKAH II. MERUMUSKAN DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
1. Diagnosa : Endometritis Akut.
a. Data Subjektif (DS)
1) Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
2) Ibu mengeluh perdarahan sedikit- sedikit
3) Memasang IUD (intrauterinedisease) pada sejak tahun 2006
4) Ibu mengeluh keputihan
b. Data Objektif (DO)
1) Nyeri tekan abdomen bagian bawah
2) Flour albus positif
3) Fluktus darah positif
Analisa dan interpretasi data
a. Keputihan adalah pengeluaran cairan alat genitalia yang bukan darah, keputihan merupkan manifestasi dari barbagai penayakit kandungan, penyebab keputihan adalah infeksi bakteri, trikomonas vaginalis dan Candida albicans.
(Manuaba dkk. 2012. ilmu bebidanan, penyakit kandungan dan KB Jakarta. halaman 531)
b. Salah satu kekurangan dari pemasangan AKDR(Alat kontrasepsi dalam rahim) yaitu gangguan pola menstruasi, nyeri, spotting.(Gabbi A, KB & Kespro. 2006)
c. Endometritis akut merupakan peradangan pada endometrium disebabkan karena bakteri trikomonas vaginalis yang menyebabkan kepuihan yang berlebihan.
(Manuaba. 2008. gawat darurat obgyn. hal 103)
2. Masalah : Kecemasan
a. Data subjektif
Ibu cemas dengan keadaannya.
b. Data objektif
Penyakit endometritis akut menyebabkan kecemasan pada klien.
c. Analisa dan Interpretasi Data
Asietas atau gangguan kecemasan didefenisikan sbagai rasa cemas terhadap suatu ancaman yang diketahui, kecemasan ini disebabkan karena peningkatan hormone norefineprin dan efinefrine yang dilepaskan oleh tubuh sehingga menimbulkan ketidak mampuan untuk mengatasi atau mengalami masalah (petunjuk konsultasi, MIMS, A81).
C. LANGKAH III. ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Antisipasi terjadinya Endometritis kronik
1. Data Subjektif
a. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
b. Ibu mengeluh perdarahan sedikit- sedikit
c. Ibu mulai memasang memasang IUD (Intra Uterine Didease) sejak tahun 2006
d. Ibu mengeluh keputihan
2. Data Objektif
a. Nyeri tekan abdomen bagian bawah
b. Flour albus positif
c. Fluktus darah positif.
3. Analisa dan interpretasi data :
a. Endometritis kronik merupakan kelanjutan dari Endometritis Akut yang barkembang secara bertahap dan menjadi bagian besar dari PID (pelvic implamantori disease)
b. Flour albus merupakan manifestasiklinis dari berbagai infeksi, keganasan atau tumor jinak alat reproduksi.
D. LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Kolaborasi dengan petugas radiology untuk dilakukan pemeriksaan USG.(Ultrasonografi)
E. LANGKAH V. RENCANA ASUHAN KEBIDANAN / INTERVENSI
1. Tujuan :
a. Endomertitis teratasi
b. Keluhan teratasi
2. Kriteria :
a. Keadaan umum klien baik
b. Tanda-tanda vital tetap dalam batas normal
a) TD :systole 100-140 mmHg
diastole 70-90 mmHg
b) Nadi : 60-90 x/menit
c) Suhu : 36-370C
d) Pernafasan : 14 - 24 x/menit
c.Tidak terjadi tanda-tanda mengarah pada Endometritis akut yaitu endometritis meluas keseluruh jaringan.
d. Ibu tampak tenang dan dapat menerima keadaannya.
Rencana tindakan :
1. Sampaikan hasil pemeriksaan dan jelaskan pada klien penyebab Endometritis akut serta harus dirawat dirumah sakit.
Rasional : Dengan menyampaikan hasil pemeriksaan dan penyebab Endometritis akut pada klien, ibu dapat mengerti bahwa ia mengalami penyakit infeksi rahim yang disebabkan oleh microorganisme karena personal hygiene yang kurang serta penyebab lainnya sehinng ibu diharuskan rawat inap.
2. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital Ibu
Rasional : Dengan memantau keadan umum, kita dapat mengetahui keadaan umum klien dan observasi TTV merupakan indicator dalam penatalaksanaan, karena dengan adanya peningkatan TTV merupakan tanda-tanda infeksi.
3. Kolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG (Ultrasonografi) .
Rasional : Pemeriksaan USG untuk memastikan bahwa sampai dimana batas perluasan endometritis pada endometrium dan ada atau tidak tanda-tanda yang mengarah pada keganasan/kronik. sehingga dapat ditentukan suatu diagnosis dan tindakan selanjutnya.
4. Berikan obat analgetik dan antibiotic.
Rasional : Pemberian obat analgetik bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri tanpa menghilangkan kesadaran dan antibiotic sebagai ant infeksi serta pemberian obat merupakan pemenuan kebutuhan obat-obatan dalam proses penyembuhan.
5. Beri Health Education tentang :
1) Asupan nutrisi dan intake cairan
Rasional:Dengan gizi yang adekuat dapat meningkatkan metabolism tubuh, sehingga dapat mempertahankan stamia dan mengganti cairan tubuh.
2) istirahat
Rasional : istirahat / bedress total dengan posisi semi fowler bertujuan untuk mencegah penyebaran infeksi.
3) Personal Hygiene
Rasional:Dengan memperhatikan kebersihan diri, khusunya pada daerah intim yang mudah lembab, dapat mencegah pertumbuhan dan penyebaran microorganisme pada alat genitalia dan sekitarnya
6. Pasang infuse RL (Ringer Laktat).
Rasional : Pemenuhan kebutuhan obat-obatan diberikan melalui pembuluh darah vena yakni cefotaxime (antibiotik) untuk mencegah terjadinya infeksi yang meluas dan ketorolac sebagai analgetik untuk anti nyeri. Cairan RL (Ringer laktat) bertujuan untuk pemenuhan kebutuhan cairan dan nutrisi selama masa perawatan di rumah sakit.
F. LANGKAH VI. PENATALAKSANAAN TINDAKAN ASUHAN KEBIDANAN / IMPLEMENTASI
Tercantum dalam SOAP.
G. LANGKAH VII. EVALUASI
Tercantum dalam SOAP
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
NY “F” DENGAN ENDOMETRITIS AKUT
DI RS TK II PELAMONIA MAKASSAR
TANGGAL 5 MARET 2012
S O A P
No Register : 20 70 26
Tanggal MRS : 05 Maret 2012 Jam : 10.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 05 Maret 2012 Jam : 10.30 Wita
Nama Pengkaji : Nikmaya. Yahya
A. Identitas Klien
Nama : Ny “F” / Tn “D”
Umur : 45thn / 47thn
Nikah : 1x
Suku : Makasaar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / SI
Pekerjaan : IRT / Dep. Keuangan
Alamat : Jln Sumi, Tallo II
B. Data Subjektif (DS)
1. ibu mengeluh pedarahan pervagina
2. ibu mengeluh nyeri perut
3.ibu mengeluh keputihan
4.ibu memasang KB IUD sejak tahun 2006
C. Data Objektife (DO)
1. Pemerikasaan VT (Vagina Toucher) :
a. ibu merasakan nyeri tekan.
b. Nampak bercak darah pada handskun
c. Flour albus positif
d. IUD (Intra uterine disease)
2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Endometritis berbatas pada endometrium
D. Assesment (A)
Endometritis akut dengan masalah kecemasan, berpotensi terjadinya Endometritis kronik.
E. Planning (P)
Tanggal 5 Maret 2012 Jam 11.00 Wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan pada Ibu dan menjelaskan penyebab endometritis akut serta harus dirawat inap
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan tentang keadaannya saat ini bahwa kondisinya dalam pengawasan diuktikan dengan ibu dapat menjelaskan kembali alasan rencana perawatan saat ini, yaitu rencaa opname.
2. Mengobservasi keadaan umun dan tanda-tanda vital Ibu
a. Keadaan umum : Compos mentis
b. Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg P : 24 x/menit
S : 37,80C N : 84 x/menit
3. Berkolaborasi dengan petugas radiology untuk pemeriksaan USG (Ultrasonografi)
Endometritis berbatas pada endometrium
4. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik dan antibiotic untuk mengatasi nyeri perut dan keputihan berupa:
a. Cefadroxile 500 mg 2x1
b. Asmef 3x1
c. Cefotaxime dan ketorolac 1ampul / 8jam
5. Memberikan Health Education tentang :
a. Asupan nutrisi dan intake cairan
b. Istirahat yang cukup untuk menjaga kondisi dan tirah baring dengan semifowler untuk mencegah penyebaran infeksi,
Ibu faham dan akan melkukan posisi tidur yang telah di anjurkan.
6. Memasang infuse RL (Ringer Laktat) botol 1 dengan tetesan 20x/menit di ruang perawatan.
ASUHAN KEBIDANAN FIBRIO ADENOMA MAMMAE
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “T” DENGAN
FIBRIO ADENOMA MAMMAE DI RSUD MAJENE
A. Step I Identifikasi Data Dasar
No. Reg : 09.38,086
Tgl Masuk /jam : 20 Januari 2013, jam 09.10 Wita
Tgl Pengkajian : 21 Januari 2013, jam 13.00 Wita
1. Identitas istri / suami
Nama : Ny. ”T” / Tn. “M”
Umur : 25 Tahun / 27 Tahun
Nikah : 1x / ± 2 Tahun
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Tinambung pamboang
2. Data Biologis / Fisiologi
a. Keluhan Utama
Masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada bagian payudara apabila tersentuh sjak bulan November 2012 dan terdapat benjolan pada daerah mammae.
b. Riwayat Keluhan Utama
1) Nyeri mammae pada saat disentuh
2) Terdapat benjolan kenyal pada daerah mammae.
3. Riwayat Kehamilan
1)Pernah melahirkan sebanyak 1 kali tidak pernah abortus.
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius
b. Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit menular
c. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
d. Ibu tidak ada alergi terhadap makanan dan minuman
e. Ibu tidak ada ketergantungan obat-obatan,jamu,alkohol dan rokok.
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 19 Tahun
2) Siklus haid : 28 – 30 Hari
3) Lamanya haid : 7 Hari
4) Dismenorhoe : Ada
b. Riwayat KB : pernah menjadi Akseptor KB hormonal atau KB pil
c. Riwayat ginekologi
1) Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi pada organ reproduksi
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Ibu tidak dalam keadaan hamil
2) Ibu baru saja melahirkan anak keduanya 3 bulan yang lalu.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
1) Ibu menikah 1 kali dengan suaminya sekarang dan sudah berlangsung selama 2 tahun.
2) Status ekonomi keluarga mampu
3) Ibu menikah pada umur 23 tahun
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan nutrisi
1) Pola makan : Nasi, Lauk Pauk, Sayuran
2) Frekensi : 3-4 x sehari
3) Nafsu makan : Baik
4) Minum : ± 6-7 gelas sehari
5) Selama di RS : Tidak ada perubahan
b. Kebutuhan Eliminasi
1) BAK : 3-4 kali perhari, warna kuning,
2) BAB : 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi padat
3) Selama di RS : tidak ada perubahan
c. Personal Hygiene
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Gosok Gigi : 3 kali sehari
3) Keramas : 2 Kali seminggu
4) Selama di RS : Tidak ada perubahan
5) Mandi : 1 kali sehari
6) Gosok Gigi : 2 kali sehari
7) Keramas : 1 kali seminggu
4) Istirahat
1) Tidur siang : ± 2 jam/hari (jam 13.30-15.30)
2) Tidur malam : ± 7 jam (pukul 22.00-05.00)
3) Selama di RS : Tidak teratur
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentris
c. TTV
1. TD. : 100/70 mmHg
2. P : 24x/ Menit
3. N : 80x/ Menit
4. S : 37 C
d. Kepala : Tampak bersih, rambut lurus, tidak rontok, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e. Muka : Ekspresi wajah ibu nampak cemas
f. Mata : Konjungtiva merah mudah dan sklera putih
g. Mulut : Bibir kering dan tidak terdapat caries
h. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid dan vena jugularis
i. Payudara : Teraba adanya benjolan kenyal dan ibu merasa nyeri pada saat payudara ditekan.
j. Abdomen : Simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri pada saat
di tekan.
k. Genetalia : Tidak ada varises dan oedema pada vulva.
l. Ekstremitas atas : Tampak pada tangan terpasang infus RL 28 tetes/ menit
m. Pemeriksaan dalam ( VT ) : pada tanggal 27 januari 2013, jam 17.15 WITA.
1. Vagina Vulva : Tidak ada kelainan
2. Perineum : Utuh, tidak ada luka
3. Uterus : Miring kearah belakang anogenital
4. Kelenjar bartholini : Tidak ada pembesaran
5. Anus : Tidak ada haemoroid
6. Teraba nyeri tekan, bentuk tidak jelas, benjolan-benjolan kecil pada ligament secro uterinum.
n. Penelitian Immunologis (RS)
1. Adanya antibody hemaglutinasi terhadap endometrium
2. Adanya CA – 125 antigen.
o. Hasil Tindakan RS
1. Laparoskopi
2. Biopsy
B. Step II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Diagnosa : G1 Ao P1 dengan fibrio adenoma mammae
Masalah : Nyeri payudara pada saat di tekan
DS : Ibu merasa nyeri pada patudara saat di tekan.
DO : a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentris
c. TTV : TD : 100/70 mmHg P : 24x/ Menit
N : 80x/ Menit S : 37 C
d. Pemeriksaan payudara : Ditemukan benjolan dibagian payudara nyeri payudara.
e. Pemeriksaan dalam : Teraba nyeri tekan, bentuk tidak jelas, benjolan-benjolankenyal pada daerah payudara.
Analisa dan interpretasi data:
1. Penyakit fibrioadenoma adalah penyakit wanita muda dengan frekuensi yang paling tinggi pada wanita yang berumur 20-25 tahun. Menurut Wilson dalam buku Chcistopher-Davis,ada hubungan antara kadar hormone wanita dalam darah dan penyakit ini,karena dapat timbul pada binatang percobaan yang dan isuntikan estrogen. Tumor ini dapat timbul soliter atau multiple,gampang digerakkan, berbentuk licin atau libulatet,sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya,dan tidak berubah-ubah besarnya dengan siklus hait.
(Sarwono prawirohardjo,hal:485 Ilmu Kandungan).
C. Step III. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
Potensial terjadinya infertilitas
DS : 1. Klien saat ini memakai KB hormonal berupa pil
2. Merasa khawatir jika dirinya tidak dapat merawat bayinya dengan
baik
DO :1.Keadaan ibu nampak cemas
2. Teraba benjolan licin pada payudara
Analisa dan interprestasi data:
Menurut Wilso wnita muda berusia 20-25 tahun akan sangat beresiko pada penyakit fibrioadenoma mammae itu disebabkan hormone estrogen yang tidak stabil. Dan menurut Rubin kecemasan pada ibu yang sudah bersalin harus ditangani karena dapat berpengaruh pad pertumbuhan bayinya.
D. Step IV. Antisipasi Perlunya Tindakan Segera/Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter spesialis Obstetri & Ginekologi di RS
2. Tindakan pembedahan untuk membuang lesi
3. Tindakan biopsy dan eksisi.
E. Step V. Rencana Tindakan
Diagnosa :G1A0P1 dengan fibrioadenoma mammae
Masalah : adanya benjolan pada payudara disertai nyeri.
Tujuan : 1. Nyeri teratasi
2. Ekspresi wajah tenang
3. Tidak terjadi infertilitas
Kriteria : 1. Tidak adanya benjolan pada payudara
2. TTV dalam batas normal
3. Ibu bisa merawat bayinya dengan baik.
Rencana Tindakan :
1. Jelaskan pada ibu seluruh tindakan akan dilakukan
Rasional : Dengan menjelaskan kepada klien tindakan yang akan dilakukan, diharapkan ibu dapat bersikap lebih kooperatif dan menerima prosedur yang akan dilkukan sehingga prosedur tindakan dapat terlaksana dengan baik.
2. Lakukan pemeriksaan payudara
Rasional : dengan pemeriksaan payudara maka kita bisa mendeteksi lebih lanjut tentang penykit ibu.
3. Beri perawatan dan tindakan menurunkan nyeri
Rasional : dengan memberikan pengobatan hormone kombinasi, hormone progestin, untuk membantu memicu terjadinya keadaan an ovulasi.
4. Beri pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin.
Rasional : Dengan memberikan pengobatan hormon kombinasi dan progestin dapat mengontrol pertumbuhan dan fungsi jaringan endometriosis.
5. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Dengan observasi tanda-tanda vital keadaan umum dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan sesuatu tindakan.
6.Tindakan segera merujuk ke dokter spesialis Obstetri & Ginekologi
Rasional : masih bergantung pada keinginan klien, usia, derajat, yang dialami.
F. Step VI. Pelaksanaan Tindakan Asuhan Kebidanan
Tanggal : 21 januari 2013, jam 14.00 WITA
1. Menjelaskan pada ibu seluruh tindakan akan dilakukan
Ibu mengerti dan kooperatif terhadap tindakan yang diberikan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 100/70 MmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 370C
3. Melakukan pemeriksaan payudara dengan inspekulo/pemeriksaan dalam dan palpasi payudara .
Teraba tumor/benjolan.
4. Memberi perawatan dan tindakan menurunkan nyeri parcetamol 500 mg 3x1/analgesik.
Rasa nyeri berkurang.
5. Memberi pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin.
Keluhan yang dirasakan sudah berkurang.
6. Merujuk klien ke Dokter spesialis Obstetri & Ginekologi.
Klien merasa tenang karna sudah ditangni oleh Dokter.
G. Step VII. Evaluasi
Tgl 21 januari 2013, jam 11.20 Wita
a. Nyeri berkurang
b. Ekspresi wajah tenang
c. Benjolan pada payudara sudah diangkat dan dikeluarkan
d. TTV dalam batas normal
e. Klien selalu dalam kesadaran bersih sehingga tidak cepat berkontraksi dengan kuman yang dapat menyebabkan terjadiny infeksi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
TANGGAL 21 JANUARI 2013
( SOAP )
No. Reg : 09 08 086
Tgl Masuk /jam : 20 Januari 2013, jam 9.10 Wita
Tgl Pengkajian : 21 Januari 2013, jam 13.00 Wita
A. Subjektif ( S )
1. G1 Ao P1
2. Nyeri payudara
3. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan,jamu,dan alkohol
B. Objektif (O)
1. Ekpresi wajah nampak cemas
2. TTV dalam batas normal
3. Pemeriksaan dalam :
a. Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b. Payudara : Miring kearah kanan
c. Teraba nyeri tekan, bentuk tidak jelas, benjolan-benjolan kecil dan lici pada payudara.
C. Assesment (A)
Diagnosa : G1 P1 Ao, dengan fibrioadenomamammae
Masalah aktual : Nyeri pada daerah payudarai, kecemasan
Masalah potensia : Potensial terjadinya infertilitas.
D. Planning ( P )
1. Menjelaskan pada ibu seluruh tindakan akan dilakukan
Ibu mengerti dan kooperatif terhadap tindakan yang diberikan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 100/70 MmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 370C
3. Melakukan pemeriksaan payudara
Teraba tumor/benjolan.
4. Memberi perawatan dan tindakan menurunkan nyeri parcetamol 500 mg 3x1/analgesik.
Rasa nyeri berkurang.
5. Memberi pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin.
Keluhan yang dirasakan sudah berkurang.
6. Merujuk klien e Dokter spesialis Obstetri & Ginekologi.
Klien merasa tenang karna sudah ditangni oleh Dokter.
FIBRIO ADENOMA MAMMAE DI RSUD MAJENE
A. Step I Identifikasi Data Dasar
No. Reg : 09.38,086
Tgl Masuk /jam : 20 Januari 2013, jam 09.10 Wita
Tgl Pengkajian : 21 Januari 2013, jam 13.00 Wita
1. Identitas istri / suami
Nama : Ny. ”T” / Tn. “M”
Umur : 25 Tahun / 27 Tahun
Nikah : 1x / ± 2 Tahun
Suku : Mandar
Agama : Islam
Pendidikan : SMA / S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Alamat : Tinambung pamboang
2. Data Biologis / Fisiologi
a. Keluhan Utama
Masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada bagian payudara apabila tersentuh sjak bulan November 2012 dan terdapat benjolan pada daerah mammae.
b. Riwayat Keluhan Utama
1) Nyeri mammae pada saat disentuh
2) Terdapat benjolan kenyal pada daerah mammae.
3. Riwayat Kehamilan
1)Pernah melahirkan sebanyak 1 kali tidak pernah abortus.
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius
b. Tidak ada riwayat keluarga menderita penyakit menular
c. Tidak ada riwayat penyakit keturunan dalam keluarga
d. Ibu tidak ada alergi terhadap makanan dan minuman
e. Ibu tidak ada ketergantungan obat-obatan,jamu,alkohol dan rokok.
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche : 19 Tahun
2) Siklus haid : 28 – 30 Hari
3) Lamanya haid : 7 Hari
4) Dismenorhoe : Ada
b. Riwayat KB : pernah menjadi Akseptor KB hormonal atau KB pil
c. Riwayat ginekologi
1) Ibu tidak pernah menderita penyakit infeksi pada organ reproduksi
d. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Ibu tidak dalam keadaan hamil
2) Ibu baru saja melahirkan anak keduanya 3 bulan yang lalu.
6. Riwayat Sosial Ekonomi
1) Ibu menikah 1 kali dengan suaminya sekarang dan sudah berlangsung selama 2 tahun.
2) Status ekonomi keluarga mampu
3) Ibu menikah pada umur 23 tahun
7. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a. Kebutuhan nutrisi
1) Pola makan : Nasi, Lauk Pauk, Sayuran
2) Frekensi : 3-4 x sehari
3) Nafsu makan : Baik
4) Minum : ± 6-7 gelas sehari
5) Selama di RS : Tidak ada perubahan
b. Kebutuhan Eliminasi
1) BAK : 3-4 kali perhari, warna kuning,
2) BAB : 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi padat
3) Selama di RS : tidak ada perubahan
c. Personal Hygiene
1) Mandi : 2 kali sehari
2) Gosok Gigi : 3 kali sehari
3) Keramas : 2 Kali seminggu
4) Selama di RS : Tidak ada perubahan
5) Mandi : 1 kali sehari
6) Gosok Gigi : 2 kali sehari
7) Keramas : 1 kali seminggu
4) Istirahat
1) Tidur siang : ± 2 jam/hari (jam 13.30-15.30)
2) Tidur malam : ± 7 jam (pukul 22.00-05.00)
3) Selama di RS : Tidak teratur
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentris
c. TTV
1. TD. : 100/70 mmHg
2. P : 24x/ Menit
3. N : 80x/ Menit
4. S : 37 C
d. Kepala : Tampak bersih, rambut lurus, tidak rontok, tidak ada benjolan dan nyeri tekan
e. Muka : Ekspresi wajah ibu nampak cemas
f. Mata : Konjungtiva merah mudah dan sklera putih
g. Mulut : Bibir kering dan tidak terdapat caries
h. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjer tiroid dan vena jugularis
i. Payudara : Teraba adanya benjolan kenyal dan ibu merasa nyeri pada saat payudara ditekan.
j. Abdomen : Simetris kiri dan kanan,tidak ada nyeri pada saat
di tekan.
k. Genetalia : Tidak ada varises dan oedema pada vulva.
l. Ekstremitas atas : Tampak pada tangan terpasang infus RL 28 tetes/ menit
m. Pemeriksaan dalam ( VT ) : pada tanggal 27 januari 2013, jam 17.15 WITA.
1. Vagina Vulva : Tidak ada kelainan
2. Perineum : Utuh, tidak ada luka
3. Uterus : Miring kearah belakang anogenital
4. Kelenjar bartholini : Tidak ada pembesaran
5. Anus : Tidak ada haemoroid
6. Teraba nyeri tekan, bentuk tidak jelas, benjolan-benjolan kecil pada ligament secro uterinum.
n. Penelitian Immunologis (RS)
1. Adanya antibody hemaglutinasi terhadap endometrium
2. Adanya CA – 125 antigen.
o. Hasil Tindakan RS
1. Laparoskopi
2. Biopsy
B. Step II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
Diagnosa : G1 Ao P1 dengan fibrio adenoma mammae
Masalah : Nyeri payudara pada saat di tekan
DS : Ibu merasa nyeri pada patudara saat di tekan.
DO : a. Keadaan umum ibu baik
b. Kesadaran composmentris
c. TTV : TD : 100/70 mmHg P : 24x/ Menit
N : 80x/ Menit S : 37 C
d. Pemeriksaan payudara : Ditemukan benjolan dibagian payudara nyeri payudara.
e. Pemeriksaan dalam : Teraba nyeri tekan, bentuk tidak jelas, benjolan-benjolankenyal pada daerah payudara.
Analisa dan interpretasi data:
1. Penyakit fibrioadenoma adalah penyakit wanita muda dengan frekuensi yang paling tinggi pada wanita yang berumur 20-25 tahun. Menurut Wilson dalam buku Chcistopher-Davis,ada hubungan antara kadar hormone wanita dalam darah dan penyakit ini,karena dapat timbul pada binatang percobaan yang dan isuntikan estrogen. Tumor ini dapat timbul soliter atau multiple,gampang digerakkan, berbentuk licin atau libulatet,sama sekali bebas dari jaringan payudara sekitarnya,dan tidak berubah-ubah besarnya dengan siklus hait.
(Sarwono prawirohardjo,hal:485 Ilmu Kandungan).
C. Step III. Identifikasi Diagnosa / Masalah Potensial
Potensial terjadinya infertilitas
DS : 1. Klien saat ini memakai KB hormonal berupa pil
2. Merasa khawatir jika dirinya tidak dapat merawat bayinya dengan
baik
DO :1.Keadaan ibu nampak cemas
2. Teraba benjolan licin pada payudara
Analisa dan interprestasi data:
Menurut Wilso wnita muda berusia 20-25 tahun akan sangat beresiko pada penyakit fibrioadenoma mammae itu disebabkan hormone estrogen yang tidak stabil. Dan menurut Rubin kecemasan pada ibu yang sudah bersalin harus ditangani karena dapat berpengaruh pad pertumbuhan bayinya.
D. Step IV. Antisipasi Perlunya Tindakan Segera/Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan dokter spesialis Obstetri & Ginekologi di RS
2. Tindakan pembedahan untuk membuang lesi
3. Tindakan biopsy dan eksisi.
E. Step V. Rencana Tindakan
Diagnosa :G1A0P1 dengan fibrioadenoma mammae
Masalah : adanya benjolan pada payudara disertai nyeri.
Tujuan : 1. Nyeri teratasi
2. Ekspresi wajah tenang
3. Tidak terjadi infertilitas
Kriteria : 1. Tidak adanya benjolan pada payudara
2. TTV dalam batas normal
3. Ibu bisa merawat bayinya dengan baik.
Rencana Tindakan :
1. Jelaskan pada ibu seluruh tindakan akan dilakukan
Rasional : Dengan menjelaskan kepada klien tindakan yang akan dilakukan, diharapkan ibu dapat bersikap lebih kooperatif dan menerima prosedur yang akan dilkukan sehingga prosedur tindakan dapat terlaksana dengan baik.
2. Lakukan pemeriksaan payudara
Rasional : dengan pemeriksaan payudara maka kita bisa mendeteksi lebih lanjut tentang penykit ibu.
3. Beri perawatan dan tindakan menurunkan nyeri
Rasional : dengan memberikan pengobatan hormone kombinasi, hormone progestin, untuk membantu memicu terjadinya keadaan an ovulasi.
4. Beri pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin.
Rasional : Dengan memberikan pengobatan hormon kombinasi dan progestin dapat mengontrol pertumbuhan dan fungsi jaringan endometriosis.
5. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Dengan observasi tanda-tanda vital keadaan umum dapat diketahui sehingga memudahkan untuk mengambil keputusan untuk melakukan sesuatu tindakan.
6.Tindakan segera merujuk ke dokter spesialis Obstetri & Ginekologi
Rasional : masih bergantung pada keinginan klien, usia, derajat, yang dialami.
F. Step VI. Pelaksanaan Tindakan Asuhan Kebidanan
Tanggal : 21 januari 2013, jam 14.00 WITA
1. Menjelaskan pada ibu seluruh tindakan akan dilakukan
Ibu mengerti dan kooperatif terhadap tindakan yang diberikan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 100/70 MmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 370C
3. Melakukan pemeriksaan payudara dengan inspekulo/pemeriksaan dalam dan palpasi payudara .
Teraba tumor/benjolan.
4. Memberi perawatan dan tindakan menurunkan nyeri parcetamol 500 mg 3x1/analgesik.
Rasa nyeri berkurang.
5. Memberi pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin.
Keluhan yang dirasakan sudah berkurang.
6. Merujuk klien ke Dokter spesialis Obstetri & Ginekologi.
Klien merasa tenang karna sudah ditangni oleh Dokter.
G. Step VII. Evaluasi
Tgl 21 januari 2013, jam 11.20 Wita
a. Nyeri berkurang
b. Ekspresi wajah tenang
c. Benjolan pada payudara sudah diangkat dan dikeluarkan
d. TTV dalam batas normal
e. Klien selalu dalam kesadaran bersih sehingga tidak cepat berkontraksi dengan kuman yang dapat menyebabkan terjadiny infeksi
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
TANGGAL 21 JANUARI 2013
( SOAP )
No. Reg : 09 08 086
Tgl Masuk /jam : 20 Januari 2013, jam 9.10 Wita
Tgl Pengkajian : 21 Januari 2013, jam 13.00 Wita
A. Subjektif ( S )
1. G1 Ao P1
2. Nyeri payudara
3. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan,jamu,dan alkohol
B. Objektif (O)
1. Ekpresi wajah nampak cemas
2. TTV dalam batas normal
3. Pemeriksaan dalam :
a. Keadaan vulva dan vagina tidak ada kelainan
b. Payudara : Miring kearah kanan
c. Teraba nyeri tekan, bentuk tidak jelas, benjolan-benjolan kecil dan lici pada payudara.
C. Assesment (A)
Diagnosa : G1 P1 Ao, dengan fibrioadenomamammae
Masalah aktual : Nyeri pada daerah payudarai, kecemasan
Masalah potensia : Potensial terjadinya infertilitas.
D. Planning ( P )
1. Menjelaskan pada ibu seluruh tindakan akan dilakukan
Ibu mengerti dan kooperatif terhadap tindakan yang diberikan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
TD : 100/70 MmHg
N : 80 x/m
P : 20 x/m
S : 370C
3. Melakukan pemeriksaan payudara
Teraba tumor/benjolan.
4. Memberi perawatan dan tindakan menurunkan nyeri parcetamol 500 mg 3x1/analgesik.
Rasa nyeri berkurang.
5. Memberi pengobatan hormone kombinasi dan hormone progestin.
Keluhan yang dirasakan sudah berkurang.
6. Merujuk klien e Dokter spesialis Obstetri & Ginekologi.
Klien merasa tenang karna sudah ditangni oleh Dokter.
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN IKTERUS NEONATORUM
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR DENGAN IKTERUS NEONATORUM TERHADAP BAYI Ny. “M” DI PUSKESMAS LEMBANG
I. Data Subyektif
Pada tanggal 07 Oktober 2007 Jam : 07.30 WIB
A. Identitas
Nama bayi : Bayi Ny. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 07-10-2007
Anak ke : Satu
Nama Ibu : Ny. Mardiana. F
Umur : 24 tahun
Pendidikan : D 3
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
a. Keluhan utama
Bayi umur 8 jam dengan, nampak kekuningan didaerah kepala dan leher, facces berwarna seperti dempul, perut membuncit pembasaran pada hati, tidak mau minum dan reflek moro lemah.
b. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Persalinan spontan pervaginam tanggal 07-10-2007 pukul 07.30 WIB.
2. Lama persalinan
Kala I : 10 Jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 15 menit
Kala IV : 2 jam setelah persalinan
3. Bayi lahir tanggal 07 Oktober 2007 pukul 07.30 WIB, jenis kelamin laki-laki
c. Riwayat Post Partum
1. Keadaan umum ibu baik
2. TFU 2 jari dibawah pusat
3. Lochea : ada, rubra
4. Lactasi : ASI keluar sedikit
d. Kebutuhan dasar
1. Eliminasi : BAB (+), BAK (+)
2. Kebersihan : Tubuh bayi bersih
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital :
Temp : 36,50 C
Pols : 120 x/menit
PB : 2800 gram
BB : 49 cm
RR : 44 x/menit
a. Kepala
UUB : datar UUK : datar
Moulage : O Sucadeneum : tidak ada
Bentuk kepala : simetris Keadaan tubuh : tidak ada kelainan
b. Mata
Bentuk mata : simetris Strabismus : tidak ada
Pupil mata : Normal Sklera : ikterik
Keadaan : bersih
c. Hidung
Bentuk : simetris
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Keadaan : bersih
Lubang hidung : lengkap
Warna kulit : Pucat kekuningan
d. Mulut
Bentuk : simetris Palatum : normal
Refleks hisap : baik Bibir : lengkap atas/bawah
Gusi : normal Warna bibir : pucat
e. Telinga
Posisi : simetris kanan-kiri, dan telinga teraba lunak
Keadaan : bersih, tidak ada sumbatan
Warna kulit : pucat agak kekuningan
f. Leher
Pembesaran vena / kelenjar : tidak ada
Pergerakan leher : dapat bergerak kekanan-kekiri
Warna kulit : kuning
g. Dada
Posisi : simetris
Mamae : Ada
h. Perut
Posisi : simetris
Tali pusat : basah
Tidak ada pembesaran dan benjolan
i. Punggung bokong
Tidak ada benjolan dan tidak terdapat spina bifida
j. Ekstrimitas
Jari tangan : Lengkap
Posisi dan bentuk : Simetris kanan-kiri
Jari kaki : Lengkap
Pergerakan : Aktif
Warna kulit pucat, kuku, tangan dan kaki berwarna agak kekuningan
k. Genetalia
Lengkap, terdapat testis dan skrotum sudah turun
Jenis kelamin : laki-laki
Anus : positif, tidak ada sumbatan
l. Reflek
1. Mencari (rooting) : kurang baik
2. Menghisap (sucking) : kurang baik
3. Menelan (swalowing) : kurang baik
4. Reflek kaki (stapping) : baik
5. Menggenggam (graping) : baik
6. Reflek morro : baik
m. Ukuran antropometri
BB : 2800 gram
Lingkar kepala : 34 cm
TB : 49 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lila : 11 cm
2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab, kadar bilirubin serum 100 umol/l
II. Interpretasi Data Dasar
1. Diagnosa :
Bayi baru lahir normal hari pertama dengan ikterus derajat I (pada kepala dan leher).
DS : Anak lahir tanggal 07 Oktober 2007 pukul 07.30 WIB
DO : Tanda-tanda vital
BB : 2800 gram Temp : 36,500 C
PB : 49 cm Pols : 120 x/menit
RR : 46 x/menit
APGAR SCORE : 8-9
2. Masalah
a. Penurunan kadar bilirubin
Dasar : terdapat warna kuning pada bagian kepala dan leher, hasil pemeriksaan lab kadar bilirubinnya 100 umol/dl
b. Perawatan tali pusat
Dasar : tali pusat masih basah
3. Kebutuhan
a. Pemenuhan nutrisi yang adekuat
b. Penyinaran pada dengan lampu fluorensi sebanyak 10 buah masing-masing 20 watt dan menjamur/menyinarkan bayi di bawah sinar matahari pagi selama 10-15 menit antara pukul 07.00-08.00 WIB
c. Merawat tali pusat agar tetap kering dan membungkusnya dengan kassa steril
III. Identifikasi Masalah Potensial
1. Potensial terjadinya ikterus pada derajat yang lebih lanjut
Dasar :
a. Dari hasil pemeriksaan lab didapatkan kadar serum bilirubin indirek 100 umol/l (derajat I)
b. Terdapat warna kuning pada daerah muka, leher dan kuku
2. Potensial terjadinya pemindahan mikro organisme pada tali pusat
Dasar : tali pusat masih basah
IV. Identifikasi Tindakan Segera dan Kolaborasi Segera
Kolaborasi bila ada komplikasi
V. Perencanaan
1. Jelaskan pada ibu cara perawatan bayi baru lahir :
a. Cara perawatan tali pusat
b. Personal hygiene bayi
2. Penanganan ikterus :
Ajarkan ibu cara menghangatkan/penyinaran bayi dengan sinar matahari di pagi hari untuk menurunkan kadar bilirubin
3. Libatkan ibu dalam pemberian ASI eksklusif
4. Libatkan ibu dalam imunisasi
5. Jelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
6. Observasi kemajuan pertumbuhan dan perkembangan bayi
VI. Implementasi
1. Melakukan perawatan tali pusat
a. Tali pusat selalu dalam keadaan kering
b. Tali pusat harus dibungkus dengan kassa steril
c. Kebersihan harus selalu dijaga dengan cara mengganti kasa bila kotor
2. Menjaga bayi agar tidak hipotermi
Membungkus bagi dengan kain yang bersih, kering dan hangat
3. Membantu penurunan kadar bilirubin pada bayi
Menghangatkan/melakukan penyinaran pada bayi di bawah sinar matahari di pagi hari selama 15-20 menit antara pukul 07.00 – 08.00 pagi.
4. Membantu ibu untuk menyusui bayinya sesegera mungkin
5. Memberikan imunisasi hepatitis B ke-1 pada bayi baru lahir
6. Menjelaskan tanda-tanda bahaya BBL :
a. Warna kulit kuning terutama 24 jam pertama (kulit berwarna biru/pucat).
b. Tali pusat merah, bengkak, berbau busuk, keluar cairan atau nanah
c. Bayi kejang
d. Menghisap lemah, banyak muntah, mengantuk belebihan
e. Tidak BAK dan BAB 24 jam pertama
7. Melakukan pemantauan bayi baru lahir
a. Kemampuan menghisap
b. Keaktifan bayi
c. Keadaan umum bayi
VII. Evaluasi
1. Keadaan bayi lebih baik, sklera masih tampak ikterik
2. Tali pusat terawat baik
3. Bayi dalam kondisi hangat
4. Kemampuan menghisap bayi : baik, bayi tampak aktif, warna kulit mulai kemerah-merahan
5. Hasil pengukuran antropometri
BB : 2900 gram PB : 50 cm LL : 13 cm
LK : 34 cm LD : 33 cm
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
DENGAN IKTERUS NEONATORUM TERHADAP
BAYI Ny. “M” DI PUSKESMAS LEMBANG
Tanggal 10 Oktober 2007 pukul 10.00 WIB, hari ke 3
S : a. Ibu mengatakan bayinya sudah mau menyusui
b. Ibu mengatakan bayinyaa sudah sering BAK
c. Ibu mengatakan bayinya sering menangis
O : Tanda-tanda vital
RR : 45 x/menit BB : 2900 gram
Suhu : 37,60 C PB : 50 cm
Nadi : 128 x/menit
a. Tanda-tanda ikterus sudah berkurang:
1. Warna kulit sudah tampak kemerahan
2. Sklera masih berwarna kuning
3. hasil lab : Kadar bilirubin 60 umol/dl
b. Tali pusat sudah layu dan terlihat terawat baik
c. Bayi sudah mau menyusui
d. Perut bayi tidak kembung
e. Eliminasi : BAK 7-8 x/hari
BAB 2-3 x/hari
f. Reflek : 1. Mencari (Rooting) : baik
2. Menghisap (sucking) : baik
3. Menelan (swallowing) : baik
4. Reflek kaki (stapping) : baik
5. Menggenggam (graping) : baik
6. Reflek moro : baik
A : Diagnosa
Bayi baru lahir dengan ikterus derajat I
Dasar : bayi baru lahir 07 Oktober 2007 dengan apgar 8-9
Masalah, untuk sementara tidak ada
Kebutuhan : a. Perawatan tali pusat
b. Perawatan bayi sehari-hari
c. Penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
1. Personal hygiene bayi
2. Pemberian ASI eksklusif
3. Pertahankan suhu tubuh bayi
P : 1. Mandikan bayi dengan mandi lap 2 kali sehari
2. Merawat tali pusat
3. Berikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Personal hygiene bayi
b. Pemberian ASI eksklusif
c. pertahankan suhu tubuh
4. Tetap anjurkan ibu untuk menghangatkan bayinya dibawah sinar matahari pagi untuk menurunkan kadar bilirubin.
Tanggal 13 Oktober 2007, hari ke-7
16 jamS : a. Ibu mengatakan bayinya tidak rewel, bayi tidur
7-8 kali sehari, BAB 2 x seharib. Ibu mengatakan bayinya BAK
c. Ibu mengatakan bayinya hanya minum ASI saja setiap jam.
O : a. Keadaan umum baik
Tanda-tanda vital :
RR : 50 x/menit BB : 3100 gram
Suhu : 37,20 C PB : 50 cm
Nadi : 130 x/menit
b. Eliminasi : BAK 7-8 x/hari
BAB 2 x/hari
c. Reflek : 1. Mencari (Rooting) : baik
3. Menghisap (sucking) : baik
3. Menelan (swallowing) : baik
4. Reflek kaki (stapping) : baik
5. Menggenggam (graping) : baik
6. Reflek moro : baik
d. Warna kulit kemerahan, sklera masih tampak ikterik, tanda-tanda ikterus sudah berkurang
e. Tali pusat sudah lepas.
A : Diagnosa
Bayi baru lahir normal umur 7 hari
Dasar : bayi baru lahir normal spontan pervaginam tanggal 07-10-2007
Masalah, untuk sementara tidak ada
Kebutuhan : a. Perawatan bayi sehari-hari
b. Pemberian ASI eksklusif
c. Penyuluhan tentang imunisasi
P : a. Lakukan perawatan bayi sehari-hari :
Mandikan bayi dengan mandi rendam 2 x sehari karena tali pusat sudah puput.
b. Sarankan ibu untuk membawa anaknya secara rutin ke posyandu untuk memantau tumbuh kembang bayi.
c. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI saja sampai usia 6 bulan
Tanggal 20 Oktober 2007, hari ke 14
S : a. Ibu mengatakan bayi minum ASI dengan kuat
b. Ibu mengatakan bayinya hanya minum ASI saja tiap jam
7-8 kali sehari, BAB 2 x seharic. Ibu mengatakan bayinya BAK
O : a. Keadaan umum baik
Tanda-tanda vital :
RR : 52 x/menit BB : 3100 gram
Suhu : 37,00 C PB : 50 cm
Nadi : 128 x/menit
b. Eliminasi : BAK 7-8 x/hari
BAB 2 x/hari
c Reflek : 1. Mencari (Rooting) : baik
2. Menghisap (sucking) : baik
3. Menelan (swallowing) : baik
4. Reflek kaki (stapping) : baik
5. Menggenggam (graping) : baik
6. Reflek moro : baik
d. Warna kulit kemerahan, sklera tidak ikterik
A : Diagnosa
Bayi baru lahir normal umur 14 hari
Dasar : bayi baru lahir spontan pervaginam tanggal 07-10-2007
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : a. Perawatan bayi sehari-hari
b. Pemberian ASI eksklusif
c. Penyuluhan tentang imunisasi
P : a. Ajarkan ibu untuk perawatan bayi sehari-hari :
1. Mandikan bayi, dengan mandi rendam 2 x sehari
2. Anjurkan pada ibu jika terdapat tanda-tanda bahaya :
Suhu tinggi, kejang, diare, dan lain-lain segera bawa ke pusat kesehatan
b. Anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI saja
c. Sarankan pada ibu untuk membawa anaknya ke posyandu secara rutin untuk memantau tumbuh kembang bayi
I. Data Subyektif
Pada tanggal 07 Oktober 2007 Jam : 07.30 WIB
A. Identitas
Nama bayi : Bayi Ny. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 07-10-2007
Anak ke : Satu
Nama Ibu : Ny. Mardiana. F
Umur : 24 tahun
Pendidikan : D 3
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
a. Keluhan utama
Bayi umur 8 jam dengan, nampak kekuningan didaerah kepala dan leher, facces berwarna seperti dempul, perut membuncit pembasaran pada hati, tidak mau minum dan reflek moro lemah.
b. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Persalinan spontan pervaginam tanggal 07-10-2007 pukul 07.30 WIB.
2. Lama persalinan
Kala I : 10 Jam
Kala II : 30 menit
Kala III : 15 menit
Kala IV : 2 jam setelah persalinan
3. Bayi lahir tanggal 07 Oktober 2007 pukul 07.30 WIB, jenis kelamin laki-laki
c. Riwayat Post Partum
1. Keadaan umum ibu baik
2. TFU 2 jari dibawah pusat
3. Lochea : ada, rubra
4. Lactasi : ASI keluar sedikit
d. Kebutuhan dasar
1. Eliminasi : BAB (+), BAK (+)
2. Kebersihan : Tubuh bayi bersih
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital :
Temp : 36,50 C
Pols : 120 x/menit
PB : 2800 gram
BB : 49 cm
RR : 44 x/menit
a. Kepala
UUB : datar UUK : datar
Moulage : O Sucadeneum : tidak ada
Bentuk kepala : simetris Keadaan tubuh : tidak ada kelainan
b. Mata
Bentuk mata : simetris Strabismus : tidak ada
Pupil mata : Normal Sklera : ikterik
Keadaan : bersih
c. Hidung
Bentuk : simetris
Pernafasan cuping hidung : tidak ada
Keadaan : bersih
Lubang hidung : lengkap
Warna kulit : Pucat kekuningan
d. Mulut
Bentuk : simetris Palatum : normal
Refleks hisap : baik Bibir : lengkap atas/bawah
Gusi : normal Warna bibir : pucat
e. Telinga
Posisi : simetris kanan-kiri, dan telinga teraba lunak
Keadaan : bersih, tidak ada sumbatan
Warna kulit : pucat agak kekuningan
f. Leher
Pembesaran vena / kelenjar : tidak ada
Pergerakan leher : dapat bergerak kekanan-kekiri
Warna kulit : kuning
g. Dada
Posisi : simetris
Mamae : Ada
h. Perut
Posisi : simetris
Tali pusat : basah
Tidak ada pembesaran dan benjolan
i. Punggung bokong
Tidak ada benjolan dan tidak terdapat spina bifida
j. Ekstrimitas
Jari tangan : Lengkap
Posisi dan bentuk : Simetris kanan-kiri
Jari kaki : Lengkap
Pergerakan : Aktif
Warna kulit pucat, kuku, tangan dan kaki berwarna agak kekuningan
k. Genetalia
Lengkap, terdapat testis dan skrotum sudah turun
Jenis kelamin : laki-laki
Anus : positif, tidak ada sumbatan
l. Reflek
1. Mencari (rooting) : kurang baik
2. Menghisap (sucking) : kurang baik
3. Menelan (swalowing) : kurang baik
4. Reflek kaki (stapping) : baik
5. Menggenggam (graping) : baik
6. Reflek morro : baik
m. Ukuran antropometri
BB : 2800 gram
Lingkar kepala : 34 cm
TB : 49 cm
Lingkar dada : 32 cm
Lila : 11 cm
2. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan lab, kadar bilirubin serum 100 umol/l
II. Interpretasi Data Dasar
1. Diagnosa :
Bayi baru lahir normal hari pertama dengan ikterus derajat I (pada kepala dan leher).
DS : Anak lahir tanggal 07 Oktober 2007 pukul 07.30 WIB
DO : Tanda-tanda vital
BB : 2800 gram Temp : 36,500 C
PB : 49 cm Pols : 120 x/menit
RR : 46 x/menit
APGAR SCORE : 8-9
2. Masalah
a. Penurunan kadar bilirubin
Dasar : terdapat warna kuning pada bagian kepala dan leher, hasil pemeriksaan lab kadar bilirubinnya 100 umol/dl
b. Perawatan tali pusat
Dasar : tali pusat masih basah
3. Kebutuhan
a. Pemenuhan nutrisi yang adekuat
b. Penyinaran pada dengan lampu fluorensi sebanyak 10 buah masing-masing 20 watt dan menjamur/menyinarkan bayi di bawah sinar matahari pagi selama 10-15 menit antara pukul 07.00-08.00 WIB
c. Merawat tali pusat agar tetap kering dan membungkusnya dengan kassa steril
III. Identifikasi Masalah Potensial
1. Potensial terjadinya ikterus pada derajat yang lebih lanjut
Dasar :
a. Dari hasil pemeriksaan lab didapatkan kadar serum bilirubin indirek 100 umol/l (derajat I)
b. Terdapat warna kuning pada daerah muka, leher dan kuku
2. Potensial terjadinya pemindahan mikro organisme pada tali pusat
Dasar : tali pusat masih basah
IV. Identifikasi Tindakan Segera dan Kolaborasi Segera
Kolaborasi bila ada komplikasi
V. Perencanaan
1. Jelaskan pada ibu cara perawatan bayi baru lahir :
a. Cara perawatan tali pusat
b. Personal hygiene bayi
2. Penanganan ikterus :
Ajarkan ibu cara menghangatkan/penyinaran bayi dengan sinar matahari di pagi hari untuk menurunkan kadar bilirubin
3. Libatkan ibu dalam pemberian ASI eksklusif
4. Libatkan ibu dalam imunisasi
5. Jelaskan tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
6. Observasi kemajuan pertumbuhan dan perkembangan bayi
VI. Implementasi
1. Melakukan perawatan tali pusat
a. Tali pusat selalu dalam keadaan kering
b. Tali pusat harus dibungkus dengan kassa steril
c. Kebersihan harus selalu dijaga dengan cara mengganti kasa bila kotor
2. Menjaga bayi agar tidak hipotermi
Membungkus bagi dengan kain yang bersih, kering dan hangat
3. Membantu penurunan kadar bilirubin pada bayi
Menghangatkan/melakukan penyinaran pada bayi di bawah sinar matahari di pagi hari selama 15-20 menit antara pukul 07.00 – 08.00 pagi.
4. Membantu ibu untuk menyusui bayinya sesegera mungkin
5. Memberikan imunisasi hepatitis B ke-1 pada bayi baru lahir
6. Menjelaskan tanda-tanda bahaya BBL :
a. Warna kulit kuning terutama 24 jam pertama (kulit berwarna biru/pucat).
b. Tali pusat merah, bengkak, berbau busuk, keluar cairan atau nanah
c. Bayi kejang
d. Menghisap lemah, banyak muntah, mengantuk belebihan
e. Tidak BAK dan BAB 24 jam pertama
7. Melakukan pemantauan bayi baru lahir
a. Kemampuan menghisap
b. Keaktifan bayi
c. Keadaan umum bayi
VII. Evaluasi
1. Keadaan bayi lebih baik, sklera masih tampak ikterik
2. Tali pusat terawat baik
3. Bayi dalam kondisi hangat
4. Kemampuan menghisap bayi : baik, bayi tampak aktif, warna kulit mulai kemerah-merahan
5. Hasil pengukuran antropometri
BB : 2900 gram PB : 50 cm LL : 13 cm
LK : 34 cm LD : 33 cm
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR
DENGAN IKTERUS NEONATORUM TERHADAP
BAYI Ny. “M” DI PUSKESMAS LEMBANG
Tanggal 10 Oktober 2007 pukul 10.00 WIB, hari ke 3
S : a. Ibu mengatakan bayinya sudah mau menyusui
b. Ibu mengatakan bayinyaa sudah sering BAK
c. Ibu mengatakan bayinya sering menangis
O : Tanda-tanda vital
RR : 45 x/menit BB : 2900 gram
Suhu : 37,60 C PB : 50 cm
Nadi : 128 x/menit
a. Tanda-tanda ikterus sudah berkurang:
1. Warna kulit sudah tampak kemerahan
2. Sklera masih berwarna kuning
3. hasil lab : Kadar bilirubin 60 umol/dl
b. Tali pusat sudah layu dan terlihat terawat baik
c. Bayi sudah mau menyusui
d. Perut bayi tidak kembung
e. Eliminasi : BAK 7-8 x/hari
BAB 2-3 x/hari
f. Reflek : 1. Mencari (Rooting) : baik
2. Menghisap (sucking) : baik
3. Menelan (swallowing) : baik
4. Reflek kaki (stapping) : baik
5. Menggenggam (graping) : baik
6. Reflek moro : baik
A : Diagnosa
Bayi baru lahir dengan ikterus derajat I
Dasar : bayi baru lahir 07 Oktober 2007 dengan apgar 8-9
Masalah, untuk sementara tidak ada
Kebutuhan : a. Perawatan tali pusat
b. Perawatan bayi sehari-hari
c. Penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
1. Personal hygiene bayi
2. Pemberian ASI eksklusif
3. Pertahankan suhu tubuh bayi
P : 1. Mandikan bayi dengan mandi lap 2 kali sehari
2. Merawat tali pusat
3. Berikan penyuluhan pada ibu dan keluarga tentang :
a. Personal hygiene bayi
b. Pemberian ASI eksklusif
c. pertahankan suhu tubuh
4. Tetap anjurkan ibu untuk menghangatkan bayinya dibawah sinar matahari pagi untuk menurunkan kadar bilirubin.
Tanggal 13 Oktober 2007, hari ke-7
16 jamS : a. Ibu mengatakan bayinya tidak rewel, bayi tidur
7-8 kali sehari, BAB 2 x seharib. Ibu mengatakan bayinya BAK
c. Ibu mengatakan bayinya hanya minum ASI saja setiap jam.
O : a. Keadaan umum baik
Tanda-tanda vital :
RR : 50 x/menit BB : 3100 gram
Suhu : 37,20 C PB : 50 cm
Nadi : 130 x/menit
b. Eliminasi : BAK 7-8 x/hari
BAB 2 x/hari
c. Reflek : 1. Mencari (Rooting) : baik
3. Menghisap (sucking) : baik
3. Menelan (swallowing) : baik
4. Reflek kaki (stapping) : baik
5. Menggenggam (graping) : baik
6. Reflek moro : baik
d. Warna kulit kemerahan, sklera masih tampak ikterik, tanda-tanda ikterus sudah berkurang
e. Tali pusat sudah lepas.
A : Diagnosa
Bayi baru lahir normal umur 7 hari
Dasar : bayi baru lahir normal spontan pervaginam tanggal 07-10-2007
Masalah, untuk sementara tidak ada
Kebutuhan : a. Perawatan bayi sehari-hari
b. Pemberian ASI eksklusif
c. Penyuluhan tentang imunisasi
P : a. Lakukan perawatan bayi sehari-hari :
Mandikan bayi dengan mandi rendam 2 x sehari karena tali pusat sudah puput.
b. Sarankan ibu untuk membawa anaknya secara rutin ke posyandu untuk memantau tumbuh kembang bayi.
c. Anjurkan ibu untuk memberikan ASI saja sampai usia 6 bulan
Tanggal 20 Oktober 2007, hari ke 14
S : a. Ibu mengatakan bayi minum ASI dengan kuat
b. Ibu mengatakan bayinya hanya minum ASI saja tiap jam
7-8 kali sehari, BAB 2 x seharic. Ibu mengatakan bayinya BAK
O : a. Keadaan umum baik
Tanda-tanda vital :
RR : 52 x/menit BB : 3100 gram
Suhu : 37,00 C PB : 50 cm
Nadi : 128 x/menit
b. Eliminasi : BAK 7-8 x/hari
BAB 2 x/hari
c Reflek : 1. Mencari (Rooting) : baik
2. Menghisap (sucking) : baik
3. Menelan (swallowing) : baik
4. Reflek kaki (stapping) : baik
5. Menggenggam (graping) : baik
6. Reflek moro : baik
d. Warna kulit kemerahan, sklera tidak ikterik
A : Diagnosa
Bayi baru lahir normal umur 14 hari
Dasar : bayi baru lahir spontan pervaginam tanggal 07-10-2007
Masalah : tidak ada
Kebutuhan : a. Perawatan bayi sehari-hari
b. Pemberian ASI eksklusif
c. Penyuluhan tentang imunisasi
P : a. Ajarkan ibu untuk perawatan bayi sehari-hari :
1. Mandikan bayi, dengan mandi rendam 2 x sehari
2. Anjurkan pada ibu jika terdapat tanda-tanda bahaya :
Suhu tinggi, kejang, diare, dan lain-lain segera bawa ke pusat kesehatan
b. Anjurkan pada ibu untuk memberikan ASI saja
c. Sarankan pada ibu untuk membawa anaknya ke posyandu secara rutin untuk memantau tumbuh kembang bayi
Langganan:
Postingan (Atom)