EPIDEMIOLOGI PENYEBAB KEMATIAN PADA IBU

KEMATIAN PADA IBU

Angka kematian ibu saat melahirkan cukup tinggi,dari 100 ribu kelahiran hidup pertahun di Indonesia, tercatat 300 ibu tak terselematkan. Angka tersebut menunjukan nilai tertinggi kematian untuk wilayah Asia Tenggara.Sedangkan Singapura saja hanya 0-10 dari 100 ribu kelahiran hidup.
Ada pun penyebab kematian ibu yang melahirkan tersebut dikarenakan komplikasi, penyakit yang disebabkan pendarahan, ekslamsia ( keracunan kehamilan ) seperti kejang-kejang.Bahkan,Depkes RI sejak 1996 juga menyebutkan,Infeksi Saluran Reproduksi ( ISR ) atau Infeksi Menular Seksual ( IMS ) sebagai salah satu penyebab kematian tersebut.
Sebenarnya apa penyebab kematian ibu ? Menurut data SKRT tahun 2001, 90 % penyebab kematian ibu karena adanya komplikasi dan 28 % diantaranya terjadi pendarahan dimasa kehamilan dan persalinan. Ada beberapa sebab yang tidak langsung tentang masalah kesehatan ibu, yaitu : Pendidikan ibu-ibu terutama yang ada di pedesaan masih rendah. Masih banyaknya ibu yang beranggapan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan sesuatu yang alami yang berarti tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan, serta tanpa mereka sadari bahwa ibu hamil termasuk kelompok risiko tinggi. Ibu hamil memiliki risiko 50 % dapat melahirkan dengan selamat dan 50 % dapat mengakibatkan kematian, Sosial ekonomi dan sosial budaya Indonesia yang mengutamakan bapak dibandingkan ibu.

I. PERDARAHAN
Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan adalah salah satu penyebab kematian ibu melahirkan. Tiga faktor utama penyebab kematian ibu melahirkan adalah perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi. Perdarahan menempati prosentase tertinggi penyebab kematian ibu (28%). Di berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh perdarahan, proporsinya berkisar antara kurang dari 10-60 %. Walaupun seorang perempuan bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun selanjutnya akan mengalami kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan akan mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan (WHO).
Definisi Perdarahan Post Partum
Perdarahan pasca persalinan atau perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir.
Kehilangan darah pasca persalinan seringkali diperhitungkan secara lebih rendah dengan perbedaan 30-50%. Kehilangan darah setelah persalinan per vaginam rata-rata 500 ml, dengan 5% ibu mengalami perdarahan > 1000 ml. Sedangkan kehilangan darah pasca persalinan dengan bedah sesar rata-rata 1000 ml.
Perkembangan terkini, perdarahan pasca persalinan didefinisikan sebagai 10% penurunan hematokrit sejak masuk atau perdarahan yang memerlukan transfusi darah.
Kejadian Perdarahan Post Partum
Kejadian perdarahan pasca persalinan atau perdarahan post partum sekitar 10-15% (4% pasca persalinan per vaginam dan 6-8% pasca persalinan bedah sesar).
Klasifikasi Perdarahan Post Partum
1. Perdarahan post partum dini (early postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan.
2. Perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam persalinan, kurang dari 6 minggu pasca persalinan.
Penyebab Perdarahan Post Partum
Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh:
1. atonia uteri,
2. robekan jalan lahir,
3. retensio plasenta,
4. sisa plasenta,
5. inversio uteri dan
6. kelainan pembekuan darah.
Gejala Klinik Perdarahan Post Partum
Lemah, limbung, keringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik < 90 mmHG, nadi > 100x/m, Hb < 8 g%.
Pencegahan
Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum3. Penanganan aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:
• Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.
• Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat
• Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi dengan baik
Penanganan Umum Perdarahan Post Partum
1. Selalu siap dengan tindakan gawat darurat.
2. Penatalaksanaan manajemen aktif kala III persalinan.
3. Meminta bantuan/pertolongan kepada petugas kesehatan lain.
4. Melakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu.
5. Penanganan syok apabila terjadi.
6. Pemeriksaan kandung kemih, apabila penuh segera kosongkan.
7. Mencari penyebab perdarahan dan melakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan.

II. ATONIA UTERI
Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.
Batasan: Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta lahir.
Penyebab :
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :
1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.
2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek
4. Partus lama / partus terlantar
5. Malnutrisi.
6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.
Gejala Klinis:
• Uterus tidak berkontraksi dan lunak
• Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir (P3).
Pencegahan atonia uteri.
Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam.
Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit. Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum.

Penanganan Atonia Uteri
A. Penanganan Umum
• Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.
• Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP).
• Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat.
• Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik:
• lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit oksitosin IM
• Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.
• Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum.
• Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadarHemoglobin:
• Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
• Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
B. Penanganan Khusus
• Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.
• Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang menghentikan perdarahan.
• Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan
• Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.
• Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong
Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan.
Jika perdarahan terus berlangsung:
Pastikan plasenta plasenta lahir lengkap;Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut.Lakukan uji pembekuan darah sederhana.
Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.
Jika perdarahan terus berlangsung dan semua tindakan di atas telah dilakukan, lakukan:
Kompresi bimanual internal atau Kompresi aorta abdominalis
Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
• Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI,Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat.
• Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera
Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi:
• Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika.
• Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi.

III. PARTUS LAMA
Defenisi
Partus lama      : adalah persalinan yang berlangsung lebih dari  24 jam pada primi, dan lebih dari 18 jam pada multi.
Partus kasep     : menurut harjono adalah merupakan fase terakhir dan suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga menimbulkan gejala-gejala seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta asfiksi dan kematian janin dalam kandungan (kjdk).
Harus pula kita bedakan dengan partus tak majju, yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala, dan putar paksi selama 2 jam terakhir. Persalinan pada primitua biasanya lebih lama. Pendapat umum ada yang mengatakan bahwa persalinan banyak terjadi pada malam hari, ini disebabkan kenyataan bahwa biasanya persalinan berlangsung selama 12 jam atau lebih, jadi permulaan dan berakhirnya partus biasanya malam hari.
Insiden partus lama menurut penelitian adalah 2,8-4,9%.
Etiologi
Sebab-sebab terjadinya partus kasep ini adalah multi komplek, dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik, dan penatalaksanaannya.
Faktor-faktor penyebab antara lain adalah:
• Kelainan letak janin
• Kelainan panggul
• Kelainan his (Distosia)
• Pimpinan partus yang salah
• Janin besar atau ada kelainan kogenital
• Primitua
• Perut gantung, grandemulti
• Ketuban Pecah Dini (KPD).
Gejala klinik
 Pada ibu:
Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernafasan cepat, dan meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai: ring v/d bandl, edema vulva, edema srviks, cairan ketubab berbau, terdapat mekonium.
 Pada janin:
 Denyut jantung janin cepat/ hebat/ tidak teratur bahkan negatif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.
 Kaput suksedancum yang besar
 Moulage kepala yang hebat
 Kematian janin dalam kandungan (KJDK)
 Kematian janin intra partal (KJIP)
Penanganan
Perawatan pendahuluan:
Penatalaksanaan penderita dengan partus kasep (lama) adalah sebagai berikutl:
• Suntikan cortone acetate: 100-200 mg intramuscular
• Penisilin prokain: 1 juta iu intramuscular
• Streptomisin: 1 gr intramuscular
• Infus cairan:
Larutan garam fisiologis
Larutan glukose 5-10% pada janin pertama: 1 liter/jam.
• Istirahat 1 jam untuk observasi, kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak.
Pencegahan
Dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, manualaid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal, seksio sesarea, dan lain-lain.

IV. Ketuban Pecah Dini
Pengertian
Ketuban Pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum proses persalinan ber1angsung (Waspodo, Djoko, 2006). Menurut Ida Bagus (2001) ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan ditunggu satu jam belum dimulainya tanda persalinan. Sedangkan menurut Rustam Mochtar (1998) ketuban pecah dini (spontaneous/early/premature rupture of the membrane) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primipara kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5.cm.
Etiologi
Menurut Varney, Helen (2008) insider ketuban pecah dini lebih tinggi pada wanita dengan serviks inkompeten, polihidramnion, malpresentasi janin (letak sungsang dan lintang), kehamilan ganda, atau infeksi vagina/serviks (vaginosis bacterial, klamidia, gonore, streptokokus grub B). Hubungan yang signifikan juga telah ditemukan antara keletihan karena bekerja dan peningkatan risiko ketuban pecah dini sebelum cukup bulan diantara nulipara. Kemungkinan komplikasi akibat ketuban pecah dini antara lain persalinan dan pelahiran premature, infeksi intrauteri, dan kompresi tali pusat akibat prolaps tali pusat atau oligohidramnion.
• Serviks inkompeten
Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm, servik yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat dari peningkatan aktifitas uterus melainkan akibat dari kelemahan instrinsik uterus sehingga menyebabkan ketuban pecah. Keadaan ini ditandai oleh dilatasi servik tanpa rasa nyeri dalam trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan yang disertai prolapsus mebran amnion lewat servik dan penonjolan membrane tersebut kedalam vagina, peristiwa ini diikuti oleh pecahnya ketuban dan selanjutnya ekspulsi janin imatur sehingga kemungkinan janin akan meninggal. Tanpa tindakan yang efektif rangkaian peristiwa yang sama cenderung berulang dengan sendirinya dalam setiap kehamilan. Meskipun penyebabnya masih meragukan namun trauma sebelumnya pada servik, khususnya pada tindakan dilatasi, kauteterisasi, kuretasi (Maria, 2007).
Pada kasus yang lain perkembangan servik yang abnormal termasuk penggunaan preparat diebstilbestrol in utero turot memainkan peranan. Dilatasi servik yang menjadi ciri khas keadaan ini jarang terlihat menonjol sebelum minggu ke 16 kehamilan karena hasil konsepsi pada umur kehamilan tersebut belum cukup besar untuk menimbulkan pendataran dan dilatasi servik, kecuali terjadi kontraksi uterus dan nyeri. Penanganannya dengan pelaksanaan penjahitan benang melingkar untuk menguatkan servik, namun harus ditunda sampai sesudah kehamilan berusia 14 minggu. Factor resiko pada ketuban pecah dini pada servik inkompeten adalah 25% (Maria, 2007).
• Polihidramnion
Hidramnion atau polihidramnion adalah keadaan dimana banyaknya air ketuban melebihi 2000cc. Penambahan air ketuban ini bisa mendariak dalam beberapa hari disebut hidramnion akut, atau secara perlahan-lahan disebut hidramnion kronis. Insidennya berkisar antar 1:62 dan 1:754 persalinan, tetapi bentuk yang menyebabkan gangguan lebih jarang (1:1000 persalinan). Hidramnion yang disertai dengan kelainan konginital, terutama dari susunan saraf sentral dan traktus gastrointestinal, cukup tinggi. Di samping itu, sering ditemukan pada kehamilan ganda dan beberapa penyakit ibu seperti diabetes mellitus, preeklampsia. (Rachimharii,T, 2005)
Sampai sekarang etiologi hidramnion belum jelas, tetapi diketahui bahwa hidramnion terjadi bila produksi air ketuban bertambah, bila pengaliran air ketuban terganggu atau kedua-¬duanya. Diriuga air ketuban dibentuk dari sel-sel amnion. Di samping itu ditambah oleh air seni janin dan cairan otak pada anensefalus. Air ketuban yang dibentuk, secara rutin dikeluarkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran ialah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke plasenta untuk akhirnya masuk peredaran darah ibu. Ekskresi air ketuban akan terganggu bila janin tidak bisa menelan seperti pada atresia esophagus atau tumor-tumor plasenta (Rachimharihi, Trijatmo, 2005). Hidramnion dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya (Maria, 2007).
• Malpresentasi janin
Malpresentasi janin atau kelainan letak janin dapat membuat ketuban bagian yang terendah langsung menerima tekanan intrauteri yang dominant yaitu letak sungsang dan bokong. Persalinan pada letak sungsang merupakan kontroversi karena komplikasinya tidak dapat diriuga sebelumnya, terutama pada persalinan kepala bayi. Sebab terjadinya letak sungsang adalah terdapat plasenta previa, keadaan janin yang menyebabkan letak sungsang (makrosemia, hidrosefalus, anensefalus), keadaan air ketuban (oligohidramnion, hidramnion), keadaan kehamilan (kehamilan ganda, kehamilan lebih dari dua), keadaan uterus (uterus arkuatus), keadaan dinding abdomen, keadaan tali pusat (pendek, terdapat lilitan tali pusat pada leher). Kejadian letak lintang tidak terlalu banyak hanya sekitar 0,5% kehamilan. Penyebab letak lintang dari sudut maternal (panggul sempit, multipara, kehamilan ganda, hidramnion/oligohidramnion, tumor pada daerah pelvis) (Manuaba,dkk, 2007).
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan <32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa, dan demikian janin dapat menempatkan diri dalam letak sungsang/letak lintang. Pada kehamilan trimester akhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas difundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil disegmen bawah uterus. Letak sungsang dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya (Maria, 2007).
• Kehamilan Ganda (gamelli)
Kehamilan ganda adalah kehamilan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi baik bagi janin maupun ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang intensif. Frekuensi kehamilan kembar mengikuti rumus dari Hellin, yaitu 1.89 untuk hamil kembar, triplet 1 :892 – dan kuadruplet 1.893. Factor yang dapat meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah factor ras, keturunan, umur, dan paritas. Factor resiko ketuban pecah dini pada kembar dua 50% dan kembar tiga 90% (Manuaba,dkk. 2007). Hamil ganda dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya (Maria, 2007).
• Infeksi vagina/serviks
Di Amerika Serikat 0,5% – 7% wanita hamil didapatkan menderita gonorea. Meningkatnya kasus gonore dalam kehamilan setara dengan peningkatan kejadian ketuban pecah dini dalam kehamilan, korioamnionitis, dan terjadinya sepsis pada neonatus. (Rachimharihi, Tdjatmo.2005).
Infeksi Clamidydia trachomatis merupakan penyebab akibat hubungan seksual yang kejadiannya semakin tinggi, kejadian infeksi ini pada serviks wanita hamil yaitu 2-37%. Beberapa penelitian menunjukkan berbagai masalah meningkatnya risiko kehamilan dan persalinan pada ibu dengan infeksi ini. Misalnya dapat menimbulkan abortus, kematian janin, persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah sebelum waktunya serta endometritis postabortus maupun postpartum (Rachimharihi, Tdjatmo.2005).
Penyakit bacterial vagionosis (BV) dahulu dikenal dengan sebagai vaginitis nonspesifik atau vaginitis yang disebabkan oleh Haemophilus/ Gardnerella vaginalis. Dalam kehamilan, penelitian membuktikan bahwa BV merupakan salah sate factor pecahnya selaput ketuban pada kehamilan dan persalinan premature (Rachimharihi,2005).
Streptokokus grup B (GBS) adalah bakteri gram positif betahemolitikus yang umumnya ditemukan dalam saluran cena. Diperkirakan 10 – 30% wanita hamil memiliki penyakit GBS pada vaginan dan rectum. GBS dapat menyebabkan korioamnionitis, endometritis, infeksi saluran kemih, dan infeksi luka, dan hal itu miliki kaitan dengan persalinan premature dan dengan pecah ketuban dini pada persalinan premature (Helen,Varney. 2008).
Diagnosis
a. Bau cairan ketuban yang khas
b. Bila keluar cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam kemudian.
c. Dengan spekulum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo  nilai apakah cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul diforniks posterior.
d. Jika mungkin lakukan tes lakmus (tes nistrasin). Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya cairan ketuban alkalis darah dan infeksi dari vagina dapat menghasilkan tes yang positif.
e. Tes paksis dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan kristal cairan amnion dan gambaran daun pakis (Saifuddin, 2002).
Pencegahan
Beberapa pencegahan dapat dilakukan namun belum ada yang terbukti efektif, mengurangi aktifitas atau istrahat pada akhir triwulan kedua atau awal triwulan ketika dianjurkan (saifuddin, 2002).
Penanganan
Penatalaksanaan ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci dalam memberikan antibiotic profilaksin dan membatasi pemeriksaan dalam sehingga gambaran umum penatalaksaan KPD diuraikan sebagai berikut :
1) Mempertahankan kehamilan sampai umur matur khususnya maturitas paru, sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat.
2) Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan berlangsung dalam waktu 12 jam diberikan kortikosteroid (Kusdu, 2005).
Bila tidak terjadi his spontan dalam 24 jam atau tidak terjadi komplikasi laninnya segera rujuk ibu kerumah sakit yang fasilitasnya lebih tinggi.

V. Kehamilan Ganda (Gemelli)
Pengertian
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. (Manuba, 1998:265)
Penyebab
Faktor Predisposisi
a. Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.
b. Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.
c. Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

d. Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.
e. Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.
f. Faktor assisted reproductive technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda
Tanda dan gejala
• Sesak nafas
• Sering BAK
• Gerak banyak
• Edema varises
• Hiperemesis
• Preeklampsi-eklampsia
• Hidramnion
Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik.
Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.
Pencegahan
Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
Penanganan
Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

VI. Nutrisi
Ketidakseimbangan pola nutrisi pada ibu hamil ini salahsatunya disebabkan oleh kurangnya edukasi nutrisi yang memadai bagi ibu hamil dan juga tingkat perekonomian yang relatif rendah sehingga mempengaruhi kemampuan untuk menghasilkan atau mendapatkan bahan makanan yang mencukupi dan memiliki kualitas gizi yang baik.
Sementara itu, pemenuhan nutrisi  menjadi komponen terpenting yang harus diperhatikan untuk menghindari gangguan pada ibu hamil dan bayi.
Proses tumbuh-kembang janin membutuhkan zat gizi lengkap sesuai dengan tahapan pertumbuhan yang sedang dijalaninya karena kebutuhan asupan zat gizi akan meningkat sesuai dengan usia kehamilan.