EPIDEMIOLOGI PENYEBAB KEMATIAN PADA IBU

KEMATIAN PADA IBU

Angka kematian ibu saat melahirkan cukup tinggi,dari 100 ribu kelahiran hidup pertahun di Indonesia, tercatat 300 ibu tak terselematkan. Angka tersebut menunjukan nilai tertinggi kematian untuk wilayah Asia Tenggara.Sedangkan Singapura saja hanya 0-10 dari 100 ribu kelahiran hidup.
Ada pun penyebab kematian ibu yang melahirkan tersebut dikarenakan komplikasi, penyakit yang disebabkan pendarahan, ekslamsia ( keracunan kehamilan ) seperti kejang-kejang.Bahkan,Depkes RI sejak 1996 juga menyebutkan,Infeksi Saluran Reproduksi ( ISR ) atau Infeksi Menular Seksual ( IMS ) sebagai salah satu penyebab kematian tersebut.
Sebenarnya apa penyebab kematian ibu ? Menurut data SKRT tahun 2001, 90 % penyebab kematian ibu karena adanya komplikasi dan 28 % diantaranya terjadi pendarahan dimasa kehamilan dan persalinan. Ada beberapa sebab yang tidak langsung tentang masalah kesehatan ibu, yaitu : Pendidikan ibu-ibu terutama yang ada di pedesaan masih rendah. Masih banyaknya ibu yang beranggapan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan sesuatu yang alami yang berarti tidak memerlukan pemeriksaan dan perawatan, serta tanpa mereka sadari bahwa ibu hamil termasuk kelompok risiko tinggi. Ibu hamil memiliki risiko 50 % dapat melahirkan dengan selamat dan 50 % dapat mengakibatkan kematian, Sosial ekonomi dan sosial budaya Indonesia yang mengutamakan bapak dibandingkan ibu.

I. PERDARAHAN
Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan adalah salah satu penyebab kematian ibu melahirkan. Tiga faktor utama penyebab kematian ibu melahirkan adalah perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan, hipertensi saat hamil atau pre eklamasi dan infeksi. Perdarahan menempati prosentase tertinggi penyebab kematian ibu (28%). Di berbagai negara paling sedikit seperempat dari seluruh kematian ibu disebabkan oleh perdarahan, proporsinya berkisar antara kurang dari 10-60 %. Walaupun seorang perempuan bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun selanjutnya akan mengalami kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan akan mengalami masalah kesehatan yang berkepanjangan (WHO).
Definisi Perdarahan Post Partum
Perdarahan pasca persalinan atau perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir.
Kehilangan darah pasca persalinan seringkali diperhitungkan secara lebih rendah dengan perbedaan 30-50%. Kehilangan darah setelah persalinan per vaginam rata-rata 500 ml, dengan 5% ibu mengalami perdarahan > 1000 ml. Sedangkan kehilangan darah pasca persalinan dengan bedah sesar rata-rata 1000 ml.
Perkembangan terkini, perdarahan pasca persalinan didefinisikan sebagai 10% penurunan hematokrit sejak masuk atau perdarahan yang memerlukan transfusi darah.
Kejadian Perdarahan Post Partum
Kejadian perdarahan pasca persalinan atau perdarahan post partum sekitar 10-15% (4% pasca persalinan per vaginam dan 6-8% pasca persalinan bedah sesar).
Klasifikasi Perdarahan Post Partum
1. Perdarahan post partum dini (early postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan.
2. Perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrhage) adalah perdarahan yang terjadi setelah 24 jam persalinan, kurang dari 6 minggu pasca persalinan.
Penyebab Perdarahan Post Partum
Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh:
1. atonia uteri,
2. robekan jalan lahir,
3. retensio plasenta,
4. sisa plasenta,
5. inversio uteri dan
6. kelainan pembekuan darah.
Gejala Klinik Perdarahan Post Partum
Lemah, limbung, keringat dingin, menggigil, hiperpnea, sistolik < 90 mmHG, nadi > 100x/m, Hb < 8 g%.
Pencegahan
Bukti dan penelitian menunjukkan bahwa penanganan aktif pada persalinan kala III dapat menurunkan insidensi dan tingkat keparahan perdarahan post partum3. Penanganan aktif merupakan kombinasi dari hal-hal berikut:
• Pemberian uterotonik (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan.
• Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat
• Penarikan tali pusat yang lembut dengan traksi balik uterus ketika uterus berkontraksi dengan baik
Penanganan Umum Perdarahan Post Partum
1. Selalu siap dengan tindakan gawat darurat.
2. Penatalaksanaan manajemen aktif kala III persalinan.
3. Meminta bantuan/pertolongan kepada petugas kesehatan lain.
4. Melakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu.
5. Penanganan syok apabila terjadi.
6. Pemeriksaan kandung kemih, apabila penuh segera kosongkan.
7. Mencari penyebab perdarahan dan melakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan.

II. ATONIA UTERI
Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia terjadi karena kegagalan mekanisme ini. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tidak berkontraksi.
Batasan: Atonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta lahir.
Penyebab :
Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan faktor predisposisi (penunjang ) seperti :
1. Overdistention uterus seperti: gemeli makrosomia, polihidramnion, atau paritas tinggi.
2. Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.
3. Multipara dengan jarak kelahiran pendek
4. Partus lama / partus terlantar
5. Malnutrisi.
6. Penanganan salah dalam usaha melahirkan plasenta, misalnya plasenta belum terlepas dari dinding uterus.
Gejala Klinis:
• Uterus tidak berkontraksi dan lunak
• Perdarahan segera setelah plasenta dan janin lahir (P3).
Pencegahan atonia uteri.
Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam.
Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat dari Ergometrin yaitu 5-15 menit. Prostaglandin (Misoprostol) akhir-akhir ini digunakan sebagai pencegahan perdarahan postpartum.

Penanganan Atonia Uteri
A. Penanganan Umum
• Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat.
• Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP).
• Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat.
• Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.
• Pastikan bahwa kontraksi uterus baik:
• lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit oksitosin IM
• Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk.
• Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum.
• Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah.
Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadarHemoglobin:
• Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
• Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan;
B. Penanganan Khusus
• Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri.
• Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang menghentikan perdarahan.
• Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan
• Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera.
• Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong
Antisipasi dini akan kebutuhan darah dan lakukan transfusi sesuai kebutuhan.
Jika perdarahan terus berlangsung:
Pastikan plasenta plasenta lahir lengkap;Jika terdapat tanda-tanda sisa plasenta (tidak adanya bagian permukaan maternal atau robeknya membran dengan pembuluh darahnya), keluarkan sisa plasenta tersebut.Lakukan uji pembekuan darah sederhana.
Kegagalan terbentuknya pembekuan setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati.
Jika perdarahan terus berlangsung dan semua tindakan di atas telah dilakukan, lakukan:
Kompresi bimanual internal atau Kompresi aorta abdominalis
Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.
• Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikan ergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI,Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat.
• Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera
Jika perdarahan terus berlangsung setelah dilakukan kompresi:
• Lakukan ligasi arteri uterina dan ovarika.
• Lakukan histerektomi jika terjadi perdarahan yang mengancam jiwa setelah ligasi.

III. PARTUS LAMA
Defenisi
Partus lama      : adalah persalinan yang berlangsung lebih dari  24 jam pada primi, dan lebih dari 18 jam pada multi.
Partus kasep     : menurut harjono adalah merupakan fase terakhir dan suatu partus yang macet dan berlangsung terlalu lama sehingga menimbulkan gejala-gejala seperti dehidrasi, infeksi, kelelahan ibu, serta asfiksi dan kematian janin dalam kandungan (kjdk).
Harus pula kita bedakan dengan partus tak majju, yaitu suatu persalinan dengan his yang adekuat yang tidak menunjukan kemajuan pada pembukaan serviks, turunnya kepala, dan putar paksi selama 2 jam terakhir. Persalinan pada primitua biasanya lebih lama. Pendapat umum ada yang mengatakan bahwa persalinan banyak terjadi pada malam hari, ini disebabkan kenyataan bahwa biasanya persalinan berlangsung selama 12 jam atau lebih, jadi permulaan dan berakhirnya partus biasanya malam hari.
Insiden partus lama menurut penelitian adalah 2,8-4,9%.
Etiologi
Sebab-sebab terjadinya partus kasep ini adalah multi komplek, dan tentu saja bergantung pada pengawasan selagi hamil, pertolongan persalinan yang baik, dan penatalaksanaannya.
Faktor-faktor penyebab antara lain adalah:
• Kelainan letak janin
• Kelainan panggul
• Kelainan his (Distosia)
• Pimpinan partus yang salah
• Janin besar atau ada kelainan kogenital
• Primitua
• Perut gantung, grandemulti
• Ketuban Pecah Dini (KPD).
Gejala klinik
 Pada ibu:
Gelisah, letih, suhu badan meningkat, berkeringat, nadi cepat, pernafasan cepat, dan meteorismus. Di daerah lokal sering dijumpai: ring v/d bandl, edema vulva, edema srviks, cairan ketubab berbau, terdapat mekonium.
 Pada janin:
 Denyut jantung janin cepat/ hebat/ tidak teratur bahkan negatif, air ketuban terdapat mekonium, kental kehijau-hijauan, berbau.
 Kaput suksedancum yang besar
 Moulage kepala yang hebat
 Kematian janin dalam kandungan (KJDK)
 Kematian janin intra partal (KJIP)
Penanganan
Perawatan pendahuluan:
Penatalaksanaan penderita dengan partus kasep (lama) adalah sebagai berikutl:
• Suntikan cortone acetate: 100-200 mg intramuscular
• Penisilin prokain: 1 juta iu intramuscular
• Streptomisin: 1 gr intramuscular
• Infus cairan:
Larutan garam fisiologis
Larutan glukose 5-10% pada janin pertama: 1 liter/jam.
• Istirahat 1 jam untuk observasi, kecuali bila keadaan mengharuskan untuk segera bertindak.
Pencegahan
Dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, manualaid pada letak sungsang, embriotomi bila janin meninggal, seksio sesarea, dan lain-lain.

IV. Ketuban Pecah Dini
Pengertian
Ketuban Pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum proses persalinan ber1angsung (Waspodo, Djoko, 2006). Menurut Ida Bagus (2001) ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan, dan ditunggu satu jam belum dimulainya tanda persalinan. Sedangkan menurut Rustam Mochtar (1998) ketuban pecah dini (spontaneous/early/premature rupture of the membrane) adalah pecahnya ketuban sebelum inpartu, yaitu bila pembukaan pada primipara kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5.cm.
Etiologi
Menurut Varney, Helen (2008) insider ketuban pecah dini lebih tinggi pada wanita dengan serviks inkompeten, polihidramnion, malpresentasi janin (letak sungsang dan lintang), kehamilan ganda, atau infeksi vagina/serviks (vaginosis bacterial, klamidia, gonore, streptokokus grub B). Hubungan yang signifikan juga telah ditemukan antara keletihan karena bekerja dan peningkatan risiko ketuban pecah dini sebelum cukup bulan diantara nulipara. Kemungkinan komplikasi akibat ketuban pecah dini antara lain persalinan dan pelahiran premature, infeksi intrauteri, dan kompresi tali pusat akibat prolaps tali pusat atau oligohidramnion.
• Serviks inkompeten
Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm, servik yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat dari peningkatan aktifitas uterus melainkan akibat dari kelemahan instrinsik uterus sehingga menyebabkan ketuban pecah. Keadaan ini ditandai oleh dilatasi servik tanpa rasa nyeri dalam trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan yang disertai prolapsus mebran amnion lewat servik dan penonjolan membrane tersebut kedalam vagina, peristiwa ini diikuti oleh pecahnya ketuban dan selanjutnya ekspulsi janin imatur sehingga kemungkinan janin akan meninggal. Tanpa tindakan yang efektif rangkaian peristiwa yang sama cenderung berulang dengan sendirinya dalam setiap kehamilan. Meskipun penyebabnya masih meragukan namun trauma sebelumnya pada servik, khususnya pada tindakan dilatasi, kauteterisasi, kuretasi (Maria, 2007).
Pada kasus yang lain perkembangan servik yang abnormal termasuk penggunaan preparat diebstilbestrol in utero turot memainkan peranan. Dilatasi servik yang menjadi ciri khas keadaan ini jarang terlihat menonjol sebelum minggu ke 16 kehamilan karena hasil konsepsi pada umur kehamilan tersebut belum cukup besar untuk menimbulkan pendataran dan dilatasi servik, kecuali terjadi kontraksi uterus dan nyeri. Penanganannya dengan pelaksanaan penjahitan benang melingkar untuk menguatkan servik, namun harus ditunda sampai sesudah kehamilan berusia 14 minggu. Factor resiko pada ketuban pecah dini pada servik inkompeten adalah 25% (Maria, 2007).
• Polihidramnion
Hidramnion atau polihidramnion adalah keadaan dimana banyaknya air ketuban melebihi 2000cc. Penambahan air ketuban ini bisa mendariak dalam beberapa hari disebut hidramnion akut, atau secara perlahan-lahan disebut hidramnion kronis. Insidennya berkisar antar 1:62 dan 1:754 persalinan, tetapi bentuk yang menyebabkan gangguan lebih jarang (1:1000 persalinan). Hidramnion yang disertai dengan kelainan konginital, terutama dari susunan saraf sentral dan traktus gastrointestinal, cukup tinggi. Di samping itu, sering ditemukan pada kehamilan ganda dan beberapa penyakit ibu seperti diabetes mellitus, preeklampsia. (Rachimharii,T, 2005)
Sampai sekarang etiologi hidramnion belum jelas, tetapi diketahui bahwa hidramnion terjadi bila produksi air ketuban bertambah, bila pengaliran air ketuban terganggu atau kedua-¬duanya. Diriuga air ketuban dibentuk dari sel-sel amnion. Di samping itu ditambah oleh air seni janin dan cairan otak pada anensefalus. Air ketuban yang dibentuk, secara rutin dikeluarkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran ialah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke plasenta untuk akhirnya masuk peredaran darah ibu. Ekskresi air ketuban akan terganggu bila janin tidak bisa menelan seperti pada atresia esophagus atau tumor-tumor plasenta (Rachimharihi, Trijatmo, 2005). Hidramnion dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya (Maria, 2007).
• Malpresentasi janin
Malpresentasi janin atau kelainan letak janin dapat membuat ketuban bagian yang terendah langsung menerima tekanan intrauteri yang dominant yaitu letak sungsang dan bokong. Persalinan pada letak sungsang merupakan kontroversi karena komplikasinya tidak dapat diriuga sebelumnya, terutama pada persalinan kepala bayi. Sebab terjadinya letak sungsang adalah terdapat plasenta previa, keadaan janin yang menyebabkan letak sungsang (makrosemia, hidrosefalus, anensefalus), keadaan air ketuban (oligohidramnion, hidramnion), keadaan kehamilan (kehamilan ganda, kehamilan lebih dari dua), keadaan uterus (uterus arkuatus), keadaan dinding abdomen, keadaan tali pusat (pendek, terdapat lilitan tali pusat pada leher). Kejadian letak lintang tidak terlalu banyak hanya sekitar 0,5% kehamilan. Penyebab letak lintang dari sudut maternal (panggul sempit, multipara, kehamilan ganda, hidramnion/oligohidramnion, tumor pada daerah pelvis) (Manuaba,dkk, 2007).
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan <32 minggu, jumlah air ketuban relative lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa, dan demikian janin dapat menempatkan diri dalam letak sungsang/letak lintang. Pada kehamilan trimester akhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relative berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas difundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil disegmen bawah uterus. Letak sungsang dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya (Maria, 2007).
• Kehamilan Ganda (gamelli)
Kehamilan ganda adalah kehamilan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi baik bagi janin maupun ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang intensif. Frekuensi kehamilan kembar mengikuti rumus dari Hellin, yaitu 1.89 untuk hamil kembar, triplet 1 :892 – dan kuadruplet 1.893. Factor yang dapat meningkatkan kemungkinan hamil kembar adalah factor ras, keturunan, umur, dan paritas. Factor resiko ketuban pecah dini pada kembar dua 50% dan kembar tiga 90% (Manuaba,dkk. 2007). Hamil ganda dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya (Maria, 2007).
• Infeksi vagina/serviks
Di Amerika Serikat 0,5% – 7% wanita hamil didapatkan menderita gonorea. Meningkatnya kasus gonore dalam kehamilan setara dengan peningkatan kejadian ketuban pecah dini dalam kehamilan, korioamnionitis, dan terjadinya sepsis pada neonatus. (Rachimharihi, Tdjatmo.2005).
Infeksi Clamidydia trachomatis merupakan penyebab akibat hubungan seksual yang kejadiannya semakin tinggi, kejadian infeksi ini pada serviks wanita hamil yaitu 2-37%. Beberapa penelitian menunjukkan berbagai masalah meningkatnya risiko kehamilan dan persalinan pada ibu dengan infeksi ini. Misalnya dapat menimbulkan abortus, kematian janin, persalinan preterm, pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah sebelum waktunya serta endometritis postabortus maupun postpartum (Rachimharihi, Tdjatmo.2005).
Penyakit bacterial vagionosis (BV) dahulu dikenal dengan sebagai vaginitis nonspesifik atau vaginitis yang disebabkan oleh Haemophilus/ Gardnerella vaginalis. Dalam kehamilan, penelitian membuktikan bahwa BV merupakan salah sate factor pecahnya selaput ketuban pada kehamilan dan persalinan premature (Rachimharihi,2005).
Streptokokus grup B (GBS) adalah bakteri gram positif betahemolitikus yang umumnya ditemukan dalam saluran cena. Diperkirakan 10 – 30% wanita hamil memiliki penyakit GBS pada vaginan dan rectum. GBS dapat menyebabkan korioamnionitis, endometritis, infeksi saluran kemih, dan infeksi luka, dan hal itu miliki kaitan dengan persalinan premature dan dengan pecah ketuban dini pada persalinan premature (Helen,Varney. 2008).
Diagnosis
a. Bau cairan ketuban yang khas
b. Bila keluar cairan ketuban sedikit-sedikit, tampung cairan yang keluar dan nilai 1 jam kemudian.
c. Dengan spekulum DTT, lakukan pemeriksaan inspekulo  nilai apakah cairan keluar melalui ostium uteri atau terkumpul diforniks posterior.
d. Jika mungkin lakukan tes lakmus (tes nistrasin). Jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya cairan ketuban alkalis darah dan infeksi dari vagina dapat menghasilkan tes yang positif.
e. Tes paksis dengan meneteskan cairan ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik menunjukkan kristal cairan amnion dan gambaran daun pakis (Saifuddin, 2002).
Pencegahan
Beberapa pencegahan dapat dilakukan namun belum ada yang terbukti efektif, mengurangi aktifitas atau istrahat pada akhir triwulan kedua atau awal triwulan ketika dianjurkan (saifuddin, 2002).
Penanganan
Penatalaksanaan ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci dalam memberikan antibiotic profilaksin dan membatasi pemeriksaan dalam sehingga gambaran umum penatalaksaan KPD diuraikan sebagai berikut :
1) Mempertahankan kehamilan sampai umur matur khususnya maturitas paru, sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat.
2) Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan berlangsung dalam waktu 12 jam diberikan kortikosteroid (Kusdu, 2005).
Bila tidak terjadi his spontan dalam 24 jam atau tidak terjadi komplikasi laninnya segera rujuk ibu kerumah sakit yang fasilitasnya lebih tinggi.

V. Kehamilan Ganda (Gemelli)
Pengertian
Kehamilan ganda atau kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan kembar adalah satu kehamilan dengan dua janin. Kehamilan kembar dapat memberikan resiko yang lebih tinggi terhadap bayi dan ibu. Oleh karena itu, dalam menghadapi kehamilan kembar harus dilakukan pengawasan hamil yang lebih intensif. (Manuba, 1998:265)
Penyebab
Faktor Predisposisi
a. Faktor ras
Frekuensi kelahiran janin multiple memperlihatkan variasi yang nyata diantara berbagai ras yang berbeda. Myrianthopoulos (1970) mengidentifikasi kelahiran ganda terjadi 1 diantara 100 kehamilan kehamilan pada orang kulit putih, sedangkan pada orang kulit hitam 1 diantara 80 kehamilan.
b. Faktor keturunan
Sebagai penentu kehamilan ganda genotip ibu jauh lebih penting dari genotip ayah. White dan Wyshak (1964) dalam suatu penelitian terhadap 4000 catatan mengenai jemaat gereja kristus orang-orang kudus hari terakhir, menemukan bahwa para wanita yang dirinya sendiri dizigot dengan frekuensi 1 per 58 kelahiran. Namun, wanita yang bukan kembar tapi mempunyai suami kembar dizigot, melahirkan bayi kembar dengan frekuensi 1 per 116 kehamilan. Lebih lanjut, dalam analisis Bulmer (1960) terhadap anak-anak kembar, 1 dari 25 (4%) ibu mereka ternyata juga kembar,  tetapi hanya 1 dari 60 (1,7%) ayah mereka yang kembar, keterangan didapatkan bahwa salah satu sebabnya adalah multiple ovuasi yang diturunkan.
c. Faktor umur dan paritas
Untuk peningkatan usia sampai sekitar 40 tahun atau paritas sampai dengan 7, frekuensi kehamilan ganda akan meningkat. Kehamilan ganda dapat terjadi kurang dari sepertiga pada wanita 20 tahun tanpa riwayat kelahiran anak sebleumnya, bila dibandingkan dengan wanita yang berusia diantara 35 sampai 40 tahun dengan 4 anak atau lebih. Di Swedia, Petterson dkk (1976), memastikan peningkatan yang nyata pada angka kehamilan ganda yang berkaitan dengan meningkatnya paritas. Dalam kehamilan pertama, frekuensi janin kembar adalah 1,3% dibandingkan dengan kehamilan keempat sebesar 2,7%.

d. Faktor nutrisi
Nylander (1971) mengatakan bahwa peningkatan kehamilan ganda berkaitan dengan status nutrisi yang direfleksikan dengan berat badan ibu. Ibu yang lebih tinggi dan berbadan besar mempunyai resiko hamil ganda sebesar 25-30% dibandingkan dengan ibu yang lebih pendek dan berbadan kecil. McGillivray (1986) juga memaparkan bahwa kehamilan dizigotik lebih sering ditemui pada wanita berbadan besar dan tinggi dibandingkan pada wanita pendek dan bertubuh kecil.
e. Faktor terapi infertilitas
Induksi ovulasi dengan menggunakan FSH plus chorionic gonadotropin atau chlomiphene citrate menghasilkan ovulasi ganda. Insiden kehamilan ganda seiring penggunaan gonadotropin sebesar 16-40%, 75% kehamilan dengan dua janin (Schenker & co-workers, 1981). Tuppin dkk (1993) melaporkan dari Prancis, insiden persalinan gemelli dan triplet terjadi karena induksi ovulasi dengan terapi human menopause gonadotropin (hMG). Faktor resiko untuk kehamilan ganda setelah ovarium distimualsi dengan hMG berpengaruh terhadap peningkatan jumlah estradiol dan injeksi chorionic gonadotropin pada saat bersamaan akan berpengaruh terhadap karakteristik sperma, meningkatkan konsenterasi dan motilitas sperma (Dickey, dkk 1992, Pasqualato dkk,1999). Induksi ovulasi meningkatkan insiden kehamilan ganda dizigotik dan monozigotik.
f. Faktor assisted reproductive technology (ART)
Teknik ART didesain untuk meningkatkan kemungkinan kehamilan, dan juga meningkatkan kemungkinan kehamilan ganda. Pasien pada kasus ini, pembuahan dilakukan melalui teknik fertilisasi in vitro dengan melakukan seleksi terhadap ovum yang benar-benar berkualitas baik, dan dua dari empat embrio ditransfer kedalam uterus. Pada umumnya, sejumlah embrio yang ditransfer kedalam uterus maka sejumlah itulah akan berisiko kembar dan meningkatkan kehamilan ganda
Tanda dan gejala
• Sesak nafas
• Sering BAK
• Gerak banyak
• Edema varises
• Hiperemesis
• Preeklampsi-eklampsia
• Hidramnion
Patofisiologi
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi putus prematurus. Lama kehamilan kembar dua rata-rata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500gram, triplet 1800gram, kuadriplet 1400gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik.
Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.1,2 Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama dapat.
Pencegahan
Untuk menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut; besarnya uterus melebihi lamanya amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ dengan perbedaan 10 atau lebih.
Penanganan
Seorang wanita dengan kehamilan ganda mempunyai volume darah yang lebih besar dan mendapatkan beban ekstra pada sistem kardiovaskuler, peregangan otot rahim yang menyebabkan iskemia uteri yang dapat meningkatkan kemungkinan preeklampsia dan eklampsia. Biasanya dokter menganjurkan ibu dengan kehamilan ganda agar beristirahat lebih banyak, misalnya 2 jam pada sore hari, diharapkan dapat mengurangi resiko hipertensi yang di induksi kehamilan dan persalinan preterm. Dengan janin yang berat badannya relatif lebih rendah menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi.
Keluhan pada kehamilan ganda biasanya terasa sesak nafas, sering BAK, edema tungkai, pembesaran pembuluh darah (varises). Untuk memperkecil kemungkinan penyulit ibu dan janin, pada kehamilan ganda penanganan yang lebih intensif dengan melakukan pengawasan hamil lebih sering, melakukan pemeriksaan laboratorium dasar dan pengobatan intensif terhadap kekurangan nutrisi dan preparat Fe. Ibu yang bekerja sebaiknya berhenti bekerja pada umur kehamilan 28 minggu , istirahat yang cukup, coitus ditinggalkan pada 3 bulan terakhir.

VI. Nutrisi
Ketidakseimbangan pola nutrisi pada ibu hamil ini salahsatunya disebabkan oleh kurangnya edukasi nutrisi yang memadai bagi ibu hamil dan juga tingkat perekonomian yang relatif rendah sehingga mempengaruhi kemampuan untuk menghasilkan atau mendapatkan bahan makanan yang mencukupi dan memiliki kualitas gizi yang baik.
Sementara itu, pemenuhan nutrisi  menjadi komponen terpenting yang harus diperhatikan untuk menghindari gangguan pada ibu hamil dan bayi.
Proses tumbuh-kembang janin membutuhkan zat gizi lengkap sesuai dengan tahapan pertumbuhan yang sedang dijalaninya karena kebutuhan asupan zat gizi akan meningkat sesuai dengan usia kehamilan.

KELAINAN DALAM MASA NIFAS YANG BERKAITAN DENGAN PERITONITIS

KOMPLIKASI / KELAINAN DALAM MASA NIFAS YANG BERKAITAN DENGAN PERITONITIS
Peritonitis adalah inflamasi peritoneum- lapisan membrane serosa rongga abdomen dan meliputi visera merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis/kumpulan tanda dan gejala, diantaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans muscular, dan tanda-tanda umum inflamasi.  Pasien dengan peritonitis dapat mengalami gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemikengan syok sepsis. Infeksi peritonitis terbagi atas penyebab perimer (peritonitis spontan), sekunder (berkaitan dengan proses patologis pada organ visceral), atau penyebab tersier (infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang adekuat). Infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi pertitonitis infeksi (umum) dan abses abdomen (local infeksi peritonitis relative sulit ditegakkan dan sangat bergantung dari penyakit yang mendasarinya. Penyebab peritonitis ialah spontaneous bacterial peritonitis (SBP) akibat penyakit hati yang kronik. Penyebab lain peritonitis sekunder ialah perforasi apendisitis, perforasi ulkus peptikum dan duodenum, perforasi kolon akibat diverdikulitis, volvulus dan kanker, dan strangulasi kolon asendens. Penyebab iatrogenic umumnya berasal dari trauma saluran cerna bagian atas termasuk pancreas, saluran empedu dan kolon kadang juga dapat terjadi dari trauma endoskopi. Jahitan oprasi yang bocor (dehisensi) merupakan penyebab tersering terjadinya peritonitis. Sesudah operasi, abdomen efektif untuk etiologi noninfeksi, insiden peritonitis sekunder (akibat pecahnya jahitan operasi seharusnya kurang dari 2%. Operasi untuk penyakit inflamasi (misalnya apendisitis, divetikulitis, kolesistitis) tanpa perforasi berisiko kurang dari 10% terjadinya peritonitis sekunder dan abses peritoneal. Risiko terjadinya peritonitis sekunder dan abses makin tinggi dengan adanya kterlibatan duodenum, pancreas perforasi kolon, kontaminasi peritoneal, syok perioperatif, dan transfuse yang pasif.

ETIOLOGI
Bentuk peritonitis yang paling sering ialah Spontaneous bacterial Peritonitis (SBP) dan peritonitis sekunder. SBP terjadi bukan karena infeksi intraabdomen, tetapi biasanya terjadi pada pasien yang asites terjadi kontaminasi hingga kerongga peritoneal sehinggan menjadi translokasi bakteri munuju dinding perut atau pembuluh limfe mesenterium, kadang terjadi penyebaran hematogen jika terjadi bakterimia dan akibat penyakit hati yang kronik. Semakin rendah kadar protein cairan asites, semakin tinggi risiko terjadinya peritonitis dan abses. Ini terjadi karena ikatan opsonisasi yang rendah antar molekul komponen asites pathogen yang paling sering menyebabkan infeksi adalah bakteri gram negative E. Coli 40%, Klebsiella pneumoniae 7%, spesies Pseudomonas, Proteus dan gram lainnya 20% dan bakteri gram positif yaitu Streptococcus pnemuminae 15%, jenis Streptococcus lain 15%, dan golongan Staphylococcus 3%, selain itu juga terdapat anaerob dan infeksi campur bakteri. Peritonitis sekunder yang paling sering terjadi disebabkan oleh perforasi atau nekrosis (infeksi transmural) organ-organ dalam dengan inokulasi bakteri rongga peritoneal terutama disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas. Peritonitis tersier terjadi karena infeksi peritoneal berulang setelah mendapatkan terapi SBP atau peritonitis sekunder yang adekuat, bukan berasal dari kelainan organ, pada pasien peritonisis tersier biasanya timbul abses atau flagmon dengan atau tanpa fistula. Selain itu juga terdapat peritonitis TB, peritonitis steril atau kimiawi terjadi karena iritasi bahan-bahan kimia, misalnya cairan empedu, barium, dan substansi kimia lain atau prses inflamasi transmural dari organ-organ dalam (Misalnya penyakit Crohn).

TANDA DAN GEJALA KLINIS
Diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum visceral) yang makin lama makin jelas lokasinya (peritoneum parietal). Tanda-tanda peritonitis relative sama dengan infeksi berat yaitu demam tinggi atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia, tatikardi, dehidrasi hingga menjadi hipotensi. Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum ditempat tertentu sebagai sumber infeksi. Dinding perut akan terasa tegang karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak sadar untuk menghindari palpasinya yang menyakinkan atau tegang karena iritasi peritoneum. Pada wanita dilakukan pemeriksaan vagina bimanual untuk membedakan nyeri akibat pelvic inflammatoru disease. Pemeriksaan-pemeriksaan klinis ini bisa jadi positif palsu pada penderita dalam keadaan imunosupresi (misalnya diabetes berat, penggunaan steroid, pascatransplantasi, atau HIV), penderita dengan penurunan kesadaran (misalnya trauma cranial, ensefalopati toksik, syok sepsis, atau penggunaan analgesic), penderita dnegan paraplegia dan penderita geriatric.

PATOFISIOLOGI
Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi dari organ abdomen ke dalam rongga bdomen sebagai akibat dari inflamasi, infeksi, iskemia, trauma atau perforasi tumor. Terjadinya proliferasi bacterial, terjadinya edema jaringan dan dalam waktu singkat terjadi eksudasi cairan. Cairan dalam rongga peritoneal menjadi keruh dengan peningkatan jumlah protein, sel darah putih, debris seluler dan darah. Respons segera dari saluran usus adalah hipermotilitas, diikuti oleh ileus paralitik disertai akumulasi udara dan cairan dalam usus.

PEMERIKSAAN DIAGNOSITIK
ü Drainase panduan CT-Scan dan USG
ü Pembedahan

KOMPLIKASI
® Eviserasi Luka
® Pembentukan abses

PENATALAKSANAAN
Penggantian cairan, koloid dan elektroli adalah focus utama. Analegesik diberikan untuk mengatasi nyeri antiemetik dapat diberikan sebagai terapi untuk mual dan muntah. Terapi oksigen dengan kanula nasal atau masker akan meningkatkan oksigenasi secara adekuat, tetapi kadang-kadang inkubasi jalan napas dan bantuk ventilasi diperlukan. Tetapi medikamentosa nonoperatif dengan terapi antibiotic, terapi hemodinamik untuk paru dan ginjal, terapi nutrisi dan metabolic dan terapi modulasi respon peradangan.
Penatalaksanaan pasien trauma tembus dengan hemodinamik stabil di dada bagian bawah atau abdomen berbeda-beda namun semua ahli bedah sepakat pasien dengan tanda peritonitis atau hipovolemia harus menjalani explorasi bedah, tetapi hal ini tidak pasti bagi pasien tanpa-tanda-tanda sepsis dengan hemodinamik stabil. Semua luka tusuk di dada bawah dan abdomen harus dieksplorasi terlebih dahulu. Bila luka menembus peritoniummaka tindakan laparotomi diperlukan. Prolaps visera, tanda-tanda peritonitis, syok, hilangnya bising usus, terdaat darah dalam lambung, buli-buli dan rectum, adanya udara bebas intraperitoneal dan lavase peritoneal yang positif juga merupakan indikasi melakukan laparotomi. Bila tidak ada, pasien harus diobservasi selama 24-48 jam. Sedangkan pada pasien luka tembak dianjurkan agar dilakukan laparotomi.
Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien yang mencakup tiga fase yaitu :
1. Fase praoperatif dari peran keperawatan perioperatif dimulai ketika keputusan untuk intervensi bedah dibuat dan berakhir ketika pasien digiring kemeja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien ditatanan kliniik atau dirumah, menjalani wawancaran praoperatif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang diberikan dan pembedahan. Bagaimanapun, aktivitas keperawatan mungkin dibatasi hingga melakukan pengkajian pasien praoperatif ditempat ruang operasi.
2. Fase intraoperatif dari keperawatan perioperatif dimulai dketika pasien masuk atau dipindah kebagian atau keruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas keperawatan dapat meliputi: memasang infuse (IV), memberikan medikasi intravena, melakukan pemantauan fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. Pada beberapa contoh, aktivitas keperawatan terbatas hanyapada menggemgam tangan pasien selama induksi anastesia umum, bertindak dalam peranannya sebagai perawat scub, atau membantu dalam mengatur posisi pasien diatas meja operasi dengan menggunakan prinsip-prinsip dasar kesejajaran tubuh.
3. Fase pascaoperatif dimulai dengan masuknya pasien keruang pemulihan dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan kliniik atau dirumah. Lingkup keperawatan mencakup rentang aktivitas yang luas selama periode ini. Pada fase pascaoperatif langsung, focus terhadap mengkaji efek dari agen anastesia dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan yang berhasil dan rehabilitasi diikuti dengan pemulangan. Setiap fase ditelaah lebih detail lagi dalam unit ini. Kapan berkaitan dan memungkinkan, proses keperawatan pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi dan evaluasi diuraikan.

DIAGNOSA YANG MUNCUL
1. Infeksi risiko tinggi berhubungan dengan trauma jaringan
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
3. Nyeri akut berhuungan dengan agen cidera kimia pasca operasi
4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam mencerna makanan.
5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kelemahan secara menyeluruh
7. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan medikasi
8. Hipertermi berhubungan dengan medikasi atau anastesia.

KOMPLIKASI KELAINAN DALAM MASA KEHAMILAN DENGAN KEHAMILAN GANDA

KOMPLIKASI KELAINAN DALAM MASA KEHAMILAN DENGAN KEHAMILAN GANDA

A. Pengertian
Kehamilan kembar ialah satu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Bahaya bagi ibu tidak begitu besar, tetapi wanita dengan kehamilan kembar memerlukan pengawasan dan perhatian khusus bila diinginkan hasil yang memuaskan bagi ibu dan janin.
Jenis
1. Kehamilan kembar monozigotik
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur disebut kehamilan monozigotik atau disebut juga identik, homolog atau uni ovuler. Kkira-kira 1/3 kehamilan kembar adalah monozigotik, mempunyai 2 amnion, 2 korion dan 2 plasenta; kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1. keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik. 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1 korion dan atau 2 amnion. Pada kehamilan kembar monoamniotik kematian bayi masih sangat tinggi.
2. Kehamilan kembar dizigotik
Kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur; disebut juga heterolog binovuler atau fraternal. Jenis kelamin sama atau berbeda, mereka berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion dan 2 amnion. Kadang-kadang 2 plasenta menjadi 1.
Letak Dan Presentasi Janin
Pada umumnya tidak besar dan cairan amnion lebih banyak daripada biasa, sehingga sering terjadi perubahan presentasi dan posisi janin. Demikian pula letak janin kedua dapat berubahsetelah kelahiran janin pertama, misalnya dari letak lintang menjadi letak sungsang. Yang paling sering ditemukan kedua janin dalam letak memanjang dengan presentasi kepala kemudian menyusul presentasi kepala dan bokong, keduanya presentasi bokong, presentasi kepala dan bahu, presentasi bokong dan bahu dan yang paling jarang keduanya presentasi bahu.
B. Etiologi
1. Faktor-faktor yang mempengaruhi adalah: bangsa, umur, dan paritas, sering mempengaruhi kehamilan kembar 2 telur.
2. Faktor obat-obat induksi ovulasi: Profertil, Clomid, dan horrnon gona¬dotropin dapat menyebabkan kehamilan dizigotik dan kembar lebih dari dua.
3. Faktor keturunan.
4. Faktor yang lain belum diketahui.
C. Diagnosis
Diagnosis kehamilan kembar dapat ditegakan jika ditemukan hal-hal sebagai berikut:
1. Besarnya uterus melebihi lamanya amenorhoe
2. Uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan ulang
3. Penambahan berat badan ibu yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas.
4. Banyak bagian kecil yang teraba
5. Teraba tiga bagian besar janin
6. Teraba 2 balotemen
Diagnosis pasti dapat ditentukan dengan:
1. Teraba 2 kepala, 2 bokong, dan 1 atau 2 punggung
2. Terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
3. Sonogram dapat mendiagnosa kehamilan kembar pada triwulan pertama
4. Rontgen photo abdomen

Diagnosis Banding
1. Hidramnion
Dapat menyertai kehamilan kembar, kadang kelainan hanya terdapat pada satu kantong amnion dan yang lainnya oligohidramnion. Pemeriksaan USG dapat enentukan apakah pada hidramnion ada kehailan kembar atau tidak.
2. Kehamilan dngan mioma uteri atau kistoma ovarii
Tidak terdengarnya 2 jantung pada pemeriksaan berulang, bagian besar dan kecil yang sukar digerakan, lokasinya yang tidak berubah, dan pemeriksaan rontgen dapat membedakan kedua hal tersebut.
D. Komplikasi
1. Ibu
a. Anemia
b. Hipertensi
c. Partus premeturus
d. Atonia uteri
e. Perdarahan pasca persalinan
2. Bayi
a. Hidramnion
b. Malpresentasi
c. Plasenta previa
d. Solusio plasenta
e. Ketuban pecah dini
f. Prolapsus funikuli
g. Pertumbuhan janin terhambat
h. Kelainan bawaan
i. Morbiditas dan mortalitas perinatal meningkat
E. Penanganan
1. Penanganan Dalam Kehamilan
Pemeriksaan Antenatal lebih sering. Mulai kehamilan 24 minggu pemeriksaan dilakukan tiap 2 minggu, sesudah kehamilan 36 minggu tiap minggu, sehingga tanda-tanda preeklampsi dapat diketahui dini dan penanganan dapat dikerjakan dengan segera.
Setelah kehamilan 30 minggu, perjalanan jauh dan koitus sebaiknya dialarang karena dapat merupakan faktor predisposisi partus prematurus.
Anemia hipokrom tidak jarang terjadi pada kehamilan kembar karena kebutuhan besi 2 bayi dan  penambahan volume darah ibu sangat meningkat. Pemberian sulfas ferosus 3×100 mg secara rutin perlu dilakukan. Selain zat besi dianjurkan untuk memeberikan asam folik sebagai tambahan.
2. Penanganan Dalam Persalinan
Semua persiapan untuk resusitasi dan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan paerdarahan postpartum lebih besar. Pemakain sedative perlu dibatasi. Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.
Setelah bayi pertama lahir, segera dilakukan pemeriksaan luar dan vaginal untuk mengetahui letak dan keadan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, selaput ketuban dipecahkan dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindarkan prolapsus funikulli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uteri, agar bagian janin masuk dalam panggul. Janin kedua turun dengan cepat sampai kedasar panggul dan lahir spontan karena jalan lahir telah dilalui anak pertama.
Bila janin kedua dalam letak lintang denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolapsus funikulli atau solusio plasenta, atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, maka janin perlu dilakirkan dengan obstetrik karena resiko akan meningkat dengan meningkatnya waktu. Dalam letak lintang dicoba untuk mengadakan versi luar dan bila tidak berhasil maka segera  disuntdilakukan versi ekstraksi tanpa narkosis. Pada janin dalam letak memanjang dapat dilakukan ekstraksi cunam pada letak kepala dan ekstraksi kaki pada letak sungsang. SC dilakukan atas indikasi janin pertama dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa. Bila terjadi interloking, bila keadaan tidak bisa dilepaskan dilakukan dekapitasi atau SC menurut keadaan janin.
Setelah anak kedua lahir penderita disuntik 10 satuan oksi dan tingginya fundus uteri diawasi. Jika ada tanda-tanda pelepasan plasenta maka plasenta dilahirkan. Kala IV diawasi secara cermat agar perdarahan post parrtum dapat diketahui dini dan penanggulangan dapat dilakukan dengan segera.
F. Prognosis
1. Anemia
2. Preeklamsi dan eklamsi
3. Operasi obstetrik dan perdarahan post partum

REFERENSI
http://www.g-excess.com/4597/kehamilan-ganda-komplikasi-dan-penyulit-dalam-kehamilan/
http://www.bascommetro.com/2009/04/kehamilan-ganda-gamelli.html

SAP PROMOSI BIDAN SIAGA

SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
PROMOSI BIDAN SIAGA

Topik : Promosi Bidan Siaga
Target dan Sasaran : Masyarakat Desa Baurung
Hari/Tanggal : Rabu, 2 Mei 2012
Waktu : 20 Menit
Tempat : Balai Desa Baurung
A. Latar Belakang
Tingginya angka kematian ibu dan bayi menunjukan masih rendahnya kualitas pelayanaan kesehatan. Delapan puluh persen persalinan di masyarakat masih di tolong oleh tenaga non-kesehatan, seperti dukun. Dukun di masyarakat masih memegang peranan penting, dukun di anggap sebagai tokoh masyarakat. Masyarakat masih memercayakan pertolongan persalinan oleh dukun, karena pertolongan persalinan oleh dukun di anggap murah dan dukun tetap memberikan pendampingan pada ibu setelah melahirkan, seperti merawat dan memandikan bayi. Untuk mengatasi permasalahan persalinan oleh dukun, pemeritah membuat suatu terobosan dengan melakukan kemitraan dukun dan bidan. Salah satu bentuk kemitraan tersebut adalah dengan melakukan pembinaan dukun yan merupakan salah satu tugas dan tanggung jawab bidan.
B. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah dilakukan pendidikan kesehatan selama 20 menit, masyarakat Desa Baurung mampu memahami tugas dan fungsi Bidan siaga.
2. Tujuan Intuksional Khusus
Setelah mendapatkan pendidikan kesehatan selama 20 menit, masyarakat Desa Baurung mampu menjelaskan:
a. Latar belakang bidan siaga
b. Pengertian bidan siaga
c. Perkembangan bidan siaga
d. Promosi bidan siaga
C. Materi Penyuluhan
a. Latar belakang bidan siaga
b. Pengertian bidan siaga
c. Perkembangan bidan siaga
d. Promosi bidan siaga
D. Metode
 Ceramah
 Tanya jawab
 Demonstrasi
E. Media dan Alat Yang Digunakan
 Media : Leaflet, Video, Presentasi PowerPoint
 Alat : Komputer / Laptop, Layar, LCD Proyektor.
F. Rencana Evaluasi (Evaluasi Struktur, Proses, dan Hasil)
1. Struktur :
a. Persiapan Media
Media yang akan digunakan dalam penyuluhan semuanya lengkap dan siap digunakan. Media yang digunakan adalah leaflet dan slide.
b. Persiapan Materi
Materi yang akan diberikan dalam penyuluhan sudah disiapkan dan akan disebarluaskan dalam bentuk leaflet yang berisi gambar dan tulisan
c. Undangan/ peserta penyuluhan sejumlah 40 orang
2. Proses penyuluhan :
a. Kegiatan penyuluhan yang akan diberikan diharapkan berjalan lancar dan sasaran memahami tentang penyuluhan yang diberikan.
b. Dalam proses penyuluhan diharapkan terjadi interaksi antara penyuluh dan sasaran
c. Peserta diharapkan memperhatikan materi yang diberikan.
d. Sasaran diharapkan kehadirannya 80% dan tidak ada yang meninggalkan tempat saat penyuluhan berlangsung
3. Hasil Penyuluhan :
a. Jangka Pendek
1) Sasaran mengerti sekitar 80% dari materi yang diberikan
2) Sasaran memeahami tentang promosi bidan siaga
b. Jangka Panjang
1) Meningkatkan pengetahuan sasaran mengenai promosi bidan siaga sehingga dapat meminimalisir penyakit tersebut.
2) Dapat menjadi agen perubahan dengan cara membagikan pesan tentang perilaku hidup sehat kepada anggota keluarga yang lain dan masyarakat

MATERI PENYULUHAN MENGENAI
PROMOSI BIDAN SIAGA

A. LATAR BELAKANG BIDAN SIAGA
Permasalahan kesehatan seperti disparitas kesehatan antar daerah, rendahnya kondisi kesehatan lingkungan, dan permasalahan sinkronisasi pusat daerah pasca desentralisasi telah menjadi perhatian utama departemen kesehatan.
Pembentukan masyarakat diwujudkan dengan mendorong setiap desa untuk mengembangkan “desa siaga” dengan melibatkan organisasi masyarakat, organisasi keamanan, sektor swasta, LSM dan lintas sektoral melalui :
a. Aksi kedaruratan nasional bidan kesehatan
Dilakukan melalui peningkatan kewaspadaan dini, upaya tanggap darurat, tata laksana penyakit dan gizi, pemberdayaan masyarakat, pengelolaan lingkungan, peningkatan kapasitas tenaga kerja penyediaan dan mobilisasi perbekalan/logistik
b. Meningkatkan/meratakan kualitas dan kuantitas pelayanan kesehatan yang terjangkau
Meningkatkan partisipasi masyarakat dan pelaporan hal-hal penting terkait kesehatan, respon dan cepat tanggap terhadap kasus penyakit dan kewaspadaan kedaruratan.

B. PENGERTIAN BIDAN SIAGA
Bidan siaga adalah seorang bidan yang telah dipercaya dan diberi kepercayaan yang lebih dari pemerintah atau negara untuk membantu masyarakat. Dimana, jika masyarakat membutuhkan bantuan dari bidan, maka bidan siap kapan saja.
Bidan siaga diharapkan memberikan pelayanan yang luar biasa kepada masyarakat.  Khusunya dalam hal pelayanan selama kehamilan, persalinan dan masa nifas serta dalam upaya menggerakan masyarakat untuk membentuk sistem transportasi, donor darah dan tabungan bersalin untuk mengatasi kegawatdaruratan saat persalinan.
Peran bidan dalam menggerakan masyarakat adalah sebagai promotor dari pembinaan peran serta masyarakat. Bidan sebagai pelopor harus mampu menggerakan masyarakat sekaligus ikut berkecimpung dalam kegiatan yang ada dimasyarakat. Sebagai contoh, bidan ikut sebagai pendonor dalam program donor darah berjalan, menyediakan layanan untuk tabungan ibu bersalin, serta berperan aktif dalam program pemerintah.
Bidan siaga harus kompeten dan terlatih serta memiliki pengetahuan dan keterampilan yang sesuai dengan standar. Kompetensi-kompetensi bidan  dapat dicapai, baik melalui pendidikan formal maupun nonformal, serta secara terus menerus mengakses pengetahuan agar selalu up to date. Misalnya mengikuti pelatihan asuhan persalinan normal (APN), melalui obat-obatan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan dalam kepmenkes RI No. 900/menkes/SK/VII/2002. Peran harus mengetahui peran, tugas tanggung jawab dan kewenangan dalam praktik kebidanan, sehingga dapat melakukan pelayanan secara optimal serta mengetahui batas-batas kewenangan.
Bidan siaga juga wajib memiliki pengetahuan dasar seperti :
a.       Konsep dan sasaran kebidanan komunitas
b.      Masalah kebidanan komunitas
c.       Pendekatan asuhan kebidanan pada keluarga, kelompok dan masyarakat
d.      Strategi pelayanan kebidanan komunitas
e.       Ruang lingkup pelayanan kebidanan komunitas
f.       Upaya peningkatan dan pemeliharaan kesehatan ibu dan anak dalam masyarakat.

C. PERKEMBANGAN BIDAN SIAGA
Persiapan bidan desa dilakukan dalam rangka mengisi kekosongan tenaga medis di pedesaan. Poskesdes memiliki tugas untuk merevitalisasi upaya kesehatan bersumber dari masyarakat seperti Posyandu, warung obat desa, ambulance desa dan pelayanan medis dasar dan promosi kesehatan serta penyehatan lingkungan adalah tugas pokok poskesdes.
Dalam hal pengembangan bidan siaga berkaitan erat dengan adanya respon dari desa/komunitas di daerah itu. Sebuah desa dikatakan menjadi desa siaga apabila desa tersebut telah memilii sekurang-kurangnya sebuah pos kesehatan desa (Poskesdes) yang juga dilengkapi unit kesehatan berbasis masyarakat sesuai kebutuhan masyarakat setempat. Desa siaga nantinya akan memiliki sistem pengamatan penyakit dan faktor-faktor resiko penyakit berbasis masyarakat.
Dimana Poskesdes memiliki kegiatan
a. Pengamatan penyakit (epidemi) terutama untuk penyakit menular potensial menimbulkan ledakan kasus dan faktor resiko, status ortu serta kesehatan ibu
b. Penanggulangan penyakit, gizi dan kesehatan ibu hamil
c. Pelayanan pengobatan sesuai kompetensi (pengobatan dengan jenis penyakit ringan)
d. Promosi kesehatan khususnya masalah gizi keluarga, perilaku hidup bersih dan sehat serta penyehatan lingkungan.
Dimana Poskesdes di daerah tersebut didukung oleh sumber daya kesehatan (minimal seorang bidan) dengan dibangu oleh sekurang-kurangnya 2 orang kader. Para bidan tersebut dibekali dengan kepemimpinan dan manajerial untuk menjalankan fungsi pemberdayaan melalui kemitraan disamping materi-materi kesadaran gender agar dapat memperhatikan keadaan ibu hamil.

D. PROMOSI BIDAN SIAGA
Promosi adalah suatu usaha dari pemasar dalam menginformasikan dan mempengaruhi orang atau pihak lain sehingga tertarik untuk melakukan transaksi atau pertukaran produk barang atau jasa yang dipasarkannya.
Bidan adalah seseorang yang telah menyelesaikan program pendidikan bidan yang diakui oleh negara serta memperoleh kodifikasi dan diberi izin untuk menjalankan praktek kebidanan wilayah itu.
Bidan siaga adalah seorang bidan yang telah dipercaya dan diberi kepercayaan yang lebih dari pemerintah/ negara untuk membantu masyarakat.
Promosi Bidan Siaga merupakan salah satu cara untuk melakukan promosi bidan siaga, yaitu dengan melakukan pendekatan dengan dukun bayi yang ada di desa untuk bekerja sama dalam pertolongan persalinan. Bidan dapat memberikan imbalan jasa yang sesuai apabila dukun menyerahkan ibu hamil untuk bersalin ke tempat bidan. Dukun bayi dapat dilibatkan dalam perawatan Bayi Baru Lahir (BBL).
Apabila cara tersebut dapat dilakukan dengan baik, maka dengan kesadaran, dukun akan memberitahukan ibu hamil untuk melakukan persalinan di tenaga kesehatan ( bidan ). Ibu dan bayi selamat, derajat kesehatan ibu dan bayi diwilayah tersebut semakin meningkat.

SAP Deteksi Dini Kanker Payudara

SATUAN ACARA PENYULUHAN

Judul                            : Deteksi Dini Kanker Payudara

Tema                           : Deteksi Dini Kanker Payudara

Sasaran                        : Umum

Hari/Tanggal               : Sabtu, 9 Maret 2013

Waktu                          : 20 Menit

Tempat                        : Aula Stikes Bina Bangsa Majene

Metode                        : Ceramah

Pemateri                      : Mastiana

                                     

       I.            TUJUAN INTRUKSIONAL

A.    TUJUAN UMUM

Setelah mengikuti pelatihan selama  20 menit kader kesehatan dapat memahami tentang mendeteksi dini kanker payudara.

B.     TUJUAN KHUSUS

Setelah dilakukan pelatihan kader kesehatan mampu :

1.      Menjelaskan pengertian dari kanker payudara dengan benar tanpa melihat catatan.

    II.            MATERI (Terlampir)

1.      Pengertian kanker payudara

2.      Faktor resiko timbulnya kanker payudara

3.      Gejala kanker payudara

 III.  KEGIATAN

KEGIATAN PENYULUHAN	KEGIATAN PESERTA	WAKTU
A.    Pendahuluan 1.      Memberi salam. 2.      Membuat kontrak pertemuan dan tujuan 3.      Memberikan pokok bahasan yang akan dibahas. 4.      Apersepsi	Menjawab salam Menyimak Menyimak Menyimak	3 menit
B.     Kegiatan inti 1.      Menjelaskan pengertian dari kanker payudara. 2.      Menjelaskan gejala dan penyebab dari kanker payudara. 3.      Memahami cara mendeteksi kanker payudara dengan teknik sadari . 4.      Mendemonstrasikan  cara melakukan SADARI.	Menyimak Menyimak Menyimak Menyimak	15 menit
C.    Penutup 1.      Memberikan kesempatan untuk diskusi 2.      Memberikan evaluasi secara lisan dan demonstrasi 3.      Membuat kesimpulan dari apa yang telah disajikan dan dibahas 4.      Mengucapkan salam	Bertanya Menjawab dan demonstrasi dngn baik Menyimak Memberi salam	2 menit

 IV.            METODE

1.       Ceramah tentang deteksi dini kanker payudara dan SADARI

2.       Diskusi dan tanya jawab

    V.            MEDIA

1.      Laptop

2.      LCD

3.      Power Point

4.      Layar

LAMPIRAN MATERI

A.  Kanker Payudara

Kanker Payudara adalah tumor ganas yang tumbuh di dalam jaringan payudara. Kanker bisa mulai tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu, jaringan lemak maupun jaringan ikat pada payudara.

B.  Penyebab Kanker Payudara

Sampai saat ini belum diketahui penyebabnya secara pasti, tetapi ada beberapa faktor resiko yang menyebabkan seorang wanita menjadi lebih mungkin menderita kanker payudara.

C. Beberapa faktor resiko tersebut adalah :

1)      Usia

Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. resiko terbesar ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun

2)      Pernah menderita kanker payudara

Wanita yang pernah menderita kanker memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara

3)      Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara

Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki resiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara

4)      Faktor genetik dan hormonal

Ada 2 jenis gen yang kemungkinan berperan dalam terjadinya kanker payudara. Jika seorang wanita memiliki salah satu dari gen tersebut, maka kemungkinan menderita kanker payudara sangat besar. Kadar hormon yang tinggi selama masa reproduktif wanita, terutama jika tidak diselingi oleh perubahan hormonal karena kehamilan, tampaknya meningkatkan peluang tumbuhnya sel-sel yang secara genetik telah mengalami kerusakan dan menyebabkan kanker

5)      pernah menderita penyakit payudara non- kanker

Wanita yang pernah menderita penyakit payudara non kanker yang menyebabkan bertambahnya jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara mempunyai resiko lebih tinggi terkena kanker payudara

6)      Pemakaian pil KB atau terapi hormone estrogen

Pil KB bisa sedikit meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara, yang tergantung kepada usia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya. Terapi hormon estrogen yang dijalani selama lebih dari 5 tahun tampaknya juga sedikit meningkatkan resiko kanker payudara dan resikonya meningkat jika pemakaiannya lebih lama

7)      Obesitas ( kegemukan ) pasca menopause

Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor resiko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar hormone estrogen pada wanita yang gemuk

8)      Pemakaian Alkohol

Pemakaian alkohol lebih dari 1-2 gelas / hari bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara

9)      Bahan Kimia

Beberapa penelitian telah menyebutkan pemaparan bahan kimi yang menyerupai estrogen (yang terdapat didalam pestisida dan produk industri lainnya) mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara

10)  DES (dietilstilbestrol)

Wanita yang mengkonsumsi DES untuk mencegah keguguran memiliki resiko tinggi menderita kanker payudara

11)  Penyinaran

Pemaparan terhadap penyinaran (terutama penyinaran pada dada) pada masa kanak-kanak bisa meningkatkan resiko terjadinya kanker payudara

12)  Faktro resiko lainnya

beberapa penelitian menunjukkan bahwa kanker rahim, ovarium dan kanker usus besar serta adanya riwayat kanker dalam keluarga bisa meninngkatkan kanker payudara

D.  Gejala

Gejala awal berupa sebuah benjolan yang biasanya dirasakan berbeda dari jaringan payudara di sekitarnya tidak menimbulkan nyeri dan biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur.

Pada stadium awal, jika didorong oleh jari tangan, benjolan bisa digearkkan dengan mudah dibawah kulit.

Pada stadium lanjut, benjolan biasanya melekat pada dinding dada atau kulit di sekitarnya.Pada kanker stadium lanjut, bisa terbentuk benjolan yang membengkak atau borok di kulit payudara, Kadang kulit diatas benjolan mengkerut dan tampak seperti kulit jeruk

Kanker pada stadium awal jarang menimbulkan gejala, karena itu sangat penting untuk melakukan pemeriksaan . Cara yang termudah untuk mengetahui ada atau tidaknya kanker payudara adalah dengan melakukan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri).