ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny ”F” DENGAN ADNEKSITIS AKUT DI PUSKESMAS CAMPALAGIAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny ”F”
DENGAN ADNEKSITIS AKUT
DI PUSKESMAS CAMPALAGIAN

No. Register        :   2001223
Tgl MRS        :   22 September 2011 pukul  10.00 Wita
Tgl pengkajian    :   22 September 2011 pukul  11.00 Wita
LANGKAH I PENGKAJIAN
A.    IDENTITAS
    Nama Klien     :     Ny. F    Nama Suami    : Tn. R
    Umur    :     27 Th    Umur    : 30 Th
    Suku    :     Mandar    Suku    : Bugis
    Agama    :     Islam    Agama    : Islam
    Pendidikan    :     SMA    Pendidikan    : SMA
    Alamat    :     Parappe    Alamat    : Parappe

B.    KELUHAN UTAMA
    Alasan kunjungan  :  Ingin memeriksakan diri
Keluhan     :     Ibu cemas karena sejak 10 hari yang lalu terasa sakit pada perut bagian bawah sebelah kiri dan nyeri ini bertambah sewaktu haid, serta dengan pengeluaran darah haid  yang banyak hingga ganti 3-4x pembalut/hari, keputihan berbau dan gatal, Ibu mengatakan suami apabila BAK mengeluarkan nanah dan merasa nyeri pada saat buang air kecil
1.    Penyakit yang pernah dialami
    Ibu tidak pernah mengalami penyakit yang serius
2.    Riwayat obstetric
    Ibu belum memiliki anak dan tidak ada  memiliki gangguan reproduksi
3.    Riwayat menstruasi
•    Menarche    : 12 Tahun
•    Siklus    : 28 Hari
•    Lama    : 6 Hari
•    Banyaknya    : 3-4 kali ganti pembalut/hari
•    HPHT    : 3 September 2011
4.    Riwayat kontrasepsi
Ibu belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
5.    Riwayat kesehatan keluarga
    Suami mengeluh bila BAK keluar nanah. Dalam keluarga tidak  ada riwayat penyakit menular dan riwayat penyakit gangguan system reproduksi.
6.    Keadaan psikososial
    Ibu tinggal dirumah
7.    Data biologis
a.    Pola Nutrisi
        Ibu makan 3 kali sehari dengan selera makan baik, terdiri dari nasi, lauk pauk, dan buah.
b.    Pola Eliminasi
•    BAB    : 1–2 kali sehari
•    BAK    : 4-5 kali sehari
c.    Pola Istirahat
•    Siang    :  1-2 jam
•    Malam    :  7-8 jam
d.    Pola Seksual
Kegiatan seksual dilakukan 2 kali seminggu dan akhir-akhir ini sering terasa nyeri.
e.    Personal Hygiene
        Ibu mandi 2 kali sehari

C.    DATA FISIK
1.    Pemeriksaan Umum
a.     Keadaan Umum    : Baik
b.     Kesadaran    : Compos Mentis

c.     Tanda-tanda vital
     TD : 120/80    T : 37,5oC    N : 84 x/mnt        R : 20x/mnt
     BB : 55 Kg    TB : 155 cm
2.    Pemeriksaan Khusus
a.    Inspeksi
1.    Mata :
- Kelopak Mata    : Tidak tampak oedema
- Sklera Mata    : Tidak tampak ikterik
- Konjungtiva    : Tidak tampak anemis
2.    Hidung                              : Tampak normal, tidak tampak ada pengeluaran secret yang berlebihan
3.    Muka ( expresi wajah )     : Tampak agak cemas
4.    Mulut dan gigi                    : Tampak lembab, kemerahan, gigi tampak lengkap,  dan tidak ada karies dentis
5.    Leher                                   : Tidak tampak adanya pembesaran
6.    Dada                                    : Tampak simetris
b.    Palpasi : Adanya nyeri tekan pada daerah perut bagian bawah sebelah kiri

3.    Pemeriksaan Ginekologi
Periksa Dalam
Inspeksi Inspekulo
- Vulva    : Tidak tampak oedema, tidak tampak adanya varises.
- Portio    : Tidak tampak adanya erosi, tampak pengeluaran sekret kental dan berbau.
- Vagina    : Tidak ada kelainan.


LANGKAH II INTERPRETASI DATA DASAR

Diagnosa    Dasar
P0A0 dengan suspect  adneksitis akut    S:
Ibu mengatakan:
•    sakit pada perut bagian bawah sejak 10 hari yang lalu dan nyeri bertambah saat haid
•    dari kemaluan keluar cairan kental (keputihan), berbau serta gatal
•    ada perdarahan banyak pada saat haid hingga ganti 3-4x pembalut/hari
•    suami apabila BAK mengeluarkan nanah.
•    nyeri pada saat buang air kecil
HPHT : 3 September 2011
O:
KU : Baik                  Kes : CM
TTV: TD: 120/80       T: 37,5OC
N : 84 x/mnt                 R: 20x/mnt
Pemeriksaan khusus:
Inspekulo:
-    Terlihat adanya pengeluaran secret kental berbau dari introitus vagina
-    Tidak tampak adanya Erosi
   
Masalah    Dasar
Cemas    -Expresi wajah tampak agak cemas
-Ibu mengatakan khawatir tentang penyakitnya

Kebutuhan    Dasar
Support mental
Berikan KIE tentang :
1.    Pengertian Adneksitis
2.    Penyebab Adneksitis
3.    Tanda dan Gejala dari Adneksitis    -Ibu bertanya tentang keadaannya
-Expresi wajah tampak cemas
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
Diagnosa Potensial          : Adneksitis akut
Dasar     : Ibu mengeluh sakit pada perut bagian bawah sejak 10 hari yang lalu dan nyeri     bertambah saat haid, keluar cairan kental (keputihan), berbau serta gatal dari kemaluan ,ada perdarahan banyak pada saat haid hingga ganti 3-4x pembalut/hari, suami apabila BAK mengeluarkan nanah, nyeri pada saat buang air kecil

LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Kolaborasi dengan dokter SpOG
LANGKAH V INTERVENSI
1.    Jelaskan mengenai hasil pemeriksaan saat ini
2.    Berikan KIE tentang :
-    Pengertian Adneksitis
-    Penyebab Adneksitis
-    Tanda dan Gejala dari Adneksitis
3.    Berikan dukungan moril (Support mental)
4.    Berikan informasi pada ibu tentang personal hygiene
5.    Jelaskan pada ibu bahwa akan segera dirujuk ke Rumah Sakit unutk melakukan pemeriksaan selanjutnya.

LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1.    Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu saat ini
2.    Memberikan KIE tentang :
-    Pengertian Adneksitis :
     Adneksitis adalah Infeksi / radang pada Adnexsa rahim. Adneksa adalah jaringan yang berada di sekitar rahim. Ini termasuk tuba fallopi dan ovarium alias indung telur, tempat dimana sel telur diproduksi


-    Penyebab Adneksitis :
1.    Infeksi
    Radang tersebut, kebanyakan akibat infeksi, ini juga bisa datang dari tempat ekstra vaginal lewat jalan darah/menjalar dari jaringan disekitarnya. Seperti infeksi gonorea, infeksi puerperal dan post abortum. Kira – kira 10% infeksi juga disebabkan oleh tuberculosis.
2.    Tindakan Medis
Radang adneksa bisa timbul sebagai akibat tindakan :
-    Kuretase
-    Laparotomi
-    Pemasangan IUD
3.    Sebagai akibat perluasan radang dari alat yang letaknya tidak jauh seperti appendiks.
Radang kebanyakan akibat infeksi yang menjalar keatas dari uterus walaupun bisa datang dari tempat ekstra vaginal lewat jalan darah atau menjalar dari jaringan sekitar sebab yang paling banyak terdapat infeksi gonorrhea dan infeksi puerperal dan post abortus 10 % disebabkan oleh TBC. Selain itu timbul radang adneksia sebagai tindakan ( kerokan, laparatomi, pemasangan IUD ) dan perluasan radang dari alat yang letaknya tidak jauh seperti appendiks.
-    Tanda dan gejala dari Adneksitis :
Adnexitis kadang memunculkan gejala dan kadang tidak.
Gejala yang paling umum dijumpai pada penderita Adnexitis adalah :
-    Demam, terkadang demam secara tiba – tiba dan parah, terutama akibat dari gonorea.
-    Sakit pada perut bagian bawah
-    Rasa nyeri saat berhubungan
-    Rasa nyeri saat buang air kecil
-    Keluarnya cairan yang berbau dari vagina
-    Menstruasi yang tidak teratur

3.    Memberikan support mental pada ibu dan keluarga agar tidak terlalu cemas terhadap hasil pemeriksaannya.
4.    Memberikan informasi pada ibu tentang personal hygiene seperti Penggunaan celana dalam yang terbuat dari kain katun, anjurkan ibu untuk mengganti celana dalam apabila terasa lembab
5.    Ibu bersedia untuk melakukan pemeriksaan selanjutnya di Rumah sakit

LANGKAH VII EVALUASI
1.    Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2.    Ibu mengerti dengan KIE yang diberikan
3.    Ibu tampak tenang
4.    Ibu bersedia unutk melakukan pemeriksaan selanjutnya kerumah sakit




PENDOKUMENTASI HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA Ny ”F” DENGAN ADNEKSITIS AKUT
DI PUSKESMAS CAMPALAGIAN

No. Register        :   2001223
Tgl MRS        :   22 September 2011 pukul  10.00 Wita
Tgl pengkajian    :   22 September 2011 pukul  11.00 Wita
DATA KLIEN
    Nama Klien     :     Ny. F    Nama Suami    : Tn. R
    Umur    :     27 Th    Umur    : 30 Th
    Suku    :     Mandar    Suku    : Bugis
    Agama    :     Islam    Agama    : Islam
    Pendidikan    :     SMA    Pendidikan    : SMA
    Alamat    :     Parappe    Alamat    : Parappe

SUBJEKTIF (S)
S  :  -        Ibu mengeluh sakit pada perut bagian bawah sejak 10 hari yang lalu dan nyeri     bertambah saat haid
 -    Ibu mengatakan dari kemaluan keluar cairan kental (keputihan), berbau serta gatal
 -    Ibu mengeluh ada perdarahan banyak pada saat haid hingga ganti 3-4x pembalut/hari
 -     Ibu mengatakan suami apabila BAK mengeluarkan nanah.
 -     Ibu mengatakan nyeri pada saat buang air kecil
 -     HPHT : 3 September 2011

OBJEKTIF (O)
O  :    KU : Baik                  Kes : CM
    TTV: TD: 120/80       T: 37,5OC         N : 84 x/mnt                 R: 20x/mnt
    Pemeriksaan khusus:
Inspekulo:
    -    Terlihat adanya pengeluaran secret kental berbau dari introitus vagina
-    Tidak tampak adanya Erosi

ASSESMENT (A)
A  : P0A0 dengan suspect adneksitis akut
    Masalah : Cemas
    Kebutuhan :
-    Support mental
-    Berikan KIE tentang :
1.    Pengertian Adneksitis
2.    Penyebab Adneksitis
3.    Tanda dan Gejala dari Adneksitis

PLANNING (P)
INTERVENSI
1.    Jelaskan mengenai hasil pemeriksaan saat ini
2.    Berikan KIE tentang :
-    Pengertian Adneksitis
-    Penyebab Adneksitis
-    Tanda dan Gejala dari Adneksitis
3.    Berikan dukungan moril (Support mental)
4.    Berikan informasi pada ibu tentang personal hygiene
5.    Jelaskan pada ibu bahwa akan segera dirujuk ke Rumah Sakit unutk melakukan pemeriksaan selanjutnya.